출혈성 뇌졸중 : 질병의 원인, 증상 및 예후

뇌졸중은 전 세계에서 사망 원인 중 하나를 차지합니다. 평균 20 일간 지속되는 급성기의 경우, 반복되는 사고의 발달로 인해 사망자 수가 최대치에 도달하며 내년에 약 15 %의 환자가 사망합니다. 출혈성 뇌졸중은 뇌의 모든 급성 순환기 질환 중에서 가장 심각한 질환입니다. 그 증상은 허혈성 뇌졸중의 증상과 유사하며, 즉각적인 의학적주의가 필요합니다. 질병의 유리한 결과는시의 적절한 의료 조치에 달려 있기 때문입니다.

출혈성 뇌졸중은 혈관의 파열로 인한 두개강 내 비 외상성 출혈입니다. 내부 출혈은 혈전이 형성 될 때까지 몇 분에서 2-3 시간 지속됩니다. 대부분이 병리는 50-70 세의 환자에서 발생하며 드물게는 40-49 세의 환자에서 발생합니다. 60 세까지, 남녀 모두의 유병률은 동일하며, 후기에이 상태가 여성에게 우선합니다.

출혈성 뇌졸중은 모든 뇌 혈관 사고의 15-20 %를 차지합니다. 혈관 막힘으로 인한 가장 흔한 허혈.

출혈의 위치에 따라 출혈성 뇌졸중의 4 가지 유형이 있습니다 :

• 지주막 - 뇌의 물질을 둘러싼 뇌막 사이;
• 뇌내 - 주 조직으로의 유출 (실질 체);
• 심실 - 측면 뇌실;
• 혼합

다음과 같은 출혈 국산화가 가장 흔하게 나타납니다 :

• 반구 및 기초 신경절 (모든 경우의 84 %);
• 뇌간 (15 %);
• 소뇌 (1 %);
• 시상

뇌 구조

출혈의 성격에 따라, 출혈성 뇌졸중은 혈종 (주변 조직으로부터 분리 된 성형 된 공동의 제한된 액체 혈액 및 응고 물의 축적) 및 조직의 출혈성 수적 유형이 될 수 있습니다. 첫 번째 유형의 병변은 주로 고혈압에서 발생합니다 (모든 경우의 85 %까지). 두 번째 유형은 작은 혈관의 파열과 관련이 있습니다. microchromosomes의 영역은 고르지 않은 등고선과 퍼지 경계를 가진 하나의 더 큰 부분으로 합쳐집니다. 그러한 형성은 뇌 교량과 시상에 더 자주 나타난다.

반구형 혈종 중에는 다음과 같은 유형이 있습니다.

• 대뇌 피질에 더 가까이 위치;
• 내측 - 뇌 캡슐 내부;
• 혼합 - 캡슐의 전체 내부 영역과 기초 핵을 차지한다.
• 로바.

뇌의 여러 부분에서 출혈은 국소 적으로 신경 조직의 죽음, 혈종을 짜내고 두개 내압을 증가시켜 뇌 물질을 손상시킵니다. 마지막 두 가지 요인은 손상된 혈액 공급과 허혈, 뇌부종의 발생에 기여하며 환자의 상태를 더욱 악화시킨다. 혈종이 클수록 이러한 변화가 더 두드러집니다.

중대한 경우에는 광범위한 출혈로 인해 뇌의 변위, 몸통의 압박이 일어나 환자의 사망을 초래할 수 있습니다. 1-2 주 후에 부종과 허혈이 감소되면서 혈액이 고분자 단백질로 응고되어 응고제가 점차적으로 사라집니다. 혈종 대신 낭종이 나타날 수 있습니다.

다음과 같은 증상은 초기 단계에서 뇌 혈관 사고의 놀라운 증상입니다 :

• 빈번하고 심각한 두통;
• 이명;
• 어지럼증 (빈혈증과 같은 다른 병리가없는 경우);
• 메모리 손상 및 성능 저하.

출혈성 및 허혈성 뇌졸중은 비슷한 증상을 나타내지 만, 첫 번째 경우에는 더 심해지며 질병은 빠르게 진행됩니다. 급성기에는 다음과 같은 대뇌 현상이 관찰됩니다.

• 의식의 악화 - "무감각"상태에서 혼수 상태로;
• 간질 발작, 팔다리의 마비의 결과로 의식을 교란시키지 않고 갑작 스레 떨어지다.
• 메스꺼움 또는 구토;
• 일반적인 약점;
• 불안정 보행, incoordination;
• 고혈압;
• 감수성의 침해 (대부분 손과 얼굴의 절반에서);
• 밝은 빛을 가리키면 눈에 통증이 생기고 회전하면 눈에 빨간색 원이 생깁니다.
• 영향을받는 쪽에서 눈을 비자발적으로 돌린다.
• 출혈의 측면에서 동공 팽창;
• 흐린 시력, 한쪽 눈 또는 양쪽 눈의 회색 또는 흑색 반점, 시각 장애, 분열 된 이미지;
• 눈의 축 또는 그것의 평행 한 방향의 비자발적 인 수렴, 안구의 비동기 운동;
• 심한 두통, 머리카락에서의 "만조"및 "맥동"의 느낌;
• 호흡 및 심장 박동 (종종 빈맥, 부정맥)의 위반;
• 현기증.

각기 다른 사람들은 증상의 복합적 특성을 가지고 있습니다. 따라서 발작과 두통이없는 경우 현기증과 구토가 발생할 수 있습니다. 신경 학적 증상의 성격은 출혈의 위치와 그 확장성에 달려 있으며 다음 징후가 포함됩니다 :

• 얼굴 또는 몸의 한쪽면의 불완전 마비;
• 기억 상실;
• 행동 변화;
• 졸음;
• 말하기 어려움, 일반적인 템포 변경, 반전 된 단어의 오해;
• 관절 장애.

왼쪽 출혈의 특징은 신체의 오른쪽과 얼굴의 근육 마비이며, 왼쪽은 오른쪽입니다. 뇌와 소뇌의 줄기 구조가 손상되면 신체 기능의 급속한 침해와 의식 상실이 발생합니다.

혈액이 심실에 침투하면 수막 증후군이 발생합니다. 그것은 다음과 같은 조건에서 나타납니다 :

• 자궁 경부 및 후두 근육의 긴장;
• 두통;
• 무릎 관절에서 무의식적 인 다리 굴곡;
• 측두와 광대뼈 사이의 뼈 다리를 두 드릴 때 두통이 증가했습니다.

또한 체온의 상승, 혼란, 호르몬 결핍증 (팔다리 근육 증대, 근육 경련)이 있습니다. 뇌막의 출혈의 정도에 따라 다음과 같은 증상이 관찰됩니다.

• 질병 또는 가벼운 두통의 무증상 코스.
• 두통은 중증도의 심각한 수막 증후군, 안구 운동 장애로 중등도입니다.
• 기절, 신경 증상의 출현.
• 비자 발적, 근육 마비의 보존과 의식 및 임의 기능의 상실.
• 혼수 상태, 근육의 급격한 증가, 무의식적 인 굴곡 또는 팔, 다리, 목 및 등의 확장.

가장 흔하게,이 형태의 질병은 급격히 증가하는 심한 두통으로 머리 전체에서 느껴지고 목과 얼굴까지 이어지고 나중에 병합됩니다.

• 의식의 교란;
• 경련;
• 부정맥;
• 소리와 빛에 대한 과민 반응;
• 구토.

목 근육의 긴장은 몇 시간 이내에 다른 지방화의 출혈보다 천천히 발생합니다. 안저 검사에서 시신경의 출혈과 붓기가 나타났습니다. 모든 경우의 1/4에 무증상 형태가 나타나 치료의 늦은 시작을 초래합니다.

계산 된 단층 촬영. 뇌 왼쪽 반구의 혈종

출혈성 뇌졸중의 정확한 진단은 도구 연구 (컴퓨터, 자기 공명 영상 또는 초음파)를 토대로서만 설정할 수 있습니다. 검사를받는 동안 허혈성 뇌졸중과 뇌종양으로 인한 감별 진단이 수행됩니다.

뇌의 좌우 반구에서 출혈성 뇌졸중의 원인은 다음과 같은 병리학 적 증상이 있습니다.

1. 1. 고혈압으로 혈관이 파열 됨. 압력 값이 160 mm Hg를 초과하는 경우. Art., 출혈의 위험이 상당히 증가합니다.
2. 2. 아밀로이드 혈관증 (아밀로이드 단백질의 침착의 결과로서 크고 작은 동맥의 병리학 적 변화로 인한 다양한 기간의 여러 작은 작은 피질 밑 출혈).
3. 3. 죽상 경화증.
4. 4. 염증성 혈관 질환, 감염성 심내막염.
5. 5. 혈관 벽이 얇아 지거나 늘어나는 (선천성 또는 후천성 혈관 결함) 경우 국부적으로 혈관 벽이 부풀어 오른다.
6. 6. 뇌의 정맥이나 동맥의 비정상적인 구조와 연결 (중추 신경계 이상, 모야 - 모야 증후군).
7. 7. 결합 조직의 전신 질환. 이 요인은 젊은 환자 및 질병이 유 전적으로 결정되는 어린이의 뇌졸중과 관련이 있습니다.
8. 8. 심방 세동, 허혈성 질환, 좌심실 심근 비대, 심부전 및 기타 심장병.
9. 9. 항응고제 및 섬유소 용해제 (아스피린, 헤파린, 와파린 등)의 수용, 혈관 내 혈전 용해 (모든 경우의 10 %). 출혈성 뇌졸중은 허혈성 뇌졸중 및 심근 경색의 치료에 빈번히 발생하는 합병증입니다.
10. 10. 약물 섭취 (코카인)와 강한 향정신성 약물 (암페타민, 메스 암페타민).
11. 11. 뇌종양으로의 출혈 (모든 종류의 출혈의 약 8 %).
12. 12. Diapedesis - 침투성과 색조 (조직의 출혈 침지)를 위반하여 혈관벽을 통해 혈액이 방출 됨.
13. 13. 혈액 질환 (혈소판 감소증, 혈우병).
14. 14. 알코올 중독 (Alcoholism). 그 결과로 간을 위반하고 혈액 응고를 감소시킵니다.
15. 15. 중독의 결과로 대뇌 혈관의 변화.

처음 두 가지 이유는 뇌의 주요 기능 조직에서 출혈이 발생하는 데 가장 빈번합니다. 뇌졸중 환자의 절반 이상이 고혈압을 앓고 있으며, 90 세 이상의 환자 중 60 %는 혈관 질환이 있습니다 (60 세까지는이 수치가 8-10 % 낮습니다). 압력이 10 mmHg 상승합니다. 예술. 뇌졸중 위험이 남성과 여성 각각 1.9 배와 1.7 배 증가합니다. 출혈은 경련과 혈관의 마비가 발생하는 고혈압 위기에서 가장 자주 발생합니다.

고혈압은 혈관의 다음과 같은 퇴행성 변화와 관련이 있습니다.

• 벽의 탄력성 감소;
• 내부 내강의 협착;
• saccular microaneurysms의 형성;
• 괴사와 함께 피브린 함침 (혈액 응고로 인한 단백질)이 동반됩니다.

만성 고혈압에서 이러한 장애의 결과로 혈관과 동맥은 압력이 약간 상승해도 파열 될 수 있습니다.

뇌졸중의 위험 요인은 다음과 같습니다.

• 흡연 (출혈의 가능성이 2 배 증가하여이 나쁜 습관을 포기하면 2 ~ 4 년 후에 현저히 감소합니다).
• 지질 또는 탄수화물 신진 대사의 위반;
• 당뇨병;
• 50 mg 이상의 에스트로겐을 함유 한 경구 피임약 복용 (특히 동맥 고혈압 및 흡연과 병용)
• 다음 친족의 가족력

대부분의 경우 (85 %까지) 지주막 하 출혈은 혈관 동맥류의 파열과 관련이 있습니다. 그 손상의 주요 요인은 동맥 고혈압, 흡연 및 알코올 남용입니다. 이 질병의 다른 원인은 다음과 같습니다 :

• 수질의 동정맥루;
• 목 부상 또는 거친 수기 치료의 결과로서 경동맥 또는 척추 동맥의 분리;
• 혈액 질환 (낫 세포 빈혈, 혈전 수 출혈 증후군, 백혈병, 혈소판 감소증 및 기타 병리);
• 아밀로이드 혈관 병증

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출혈에 의한 허혈성 뇌졸중

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출혈에 의한 허혈성 뇌졸중

뇌졸중 (후기 뇌경색)은 뇌 순환의 급성적 인 침범으로 24 시간 이상 지속적으로 진행되는 국소 신경 증상을 유발합니다. I.가 진행되는 동안 복잡한 대사 및 혈역학 장애가 발생하여 뇌 조직에 국소적인 형태 변화가 일어납니다. 임상 실습에서, 소 뇌경열 (minor stroke)이라고하는 그룹이 분리되어 국소 신경 증상이 24 시간 이상 지속되지만 3 주까지 완전히 퇴행합니다. 그것의 처음부터.

위치에 따라 대뇌 (뇌)와 척추 (척수) 뇌졸중이 구별됩니다. 이 기사는 대뇌 I. 척추 I에 전념합니다. - 척수 혈액 순환을보십시오.

병리학 적 과정의 특성상, 나는 출혈성, 허혈성 및 혼합성으로 나뉜다. 출혈과 허혈성 뇌졸중의 빈도의 비율은 1 : 4이다. 혼합 스트로크는 모든 스트로크의 5-10 %를 차지합니다.

출혈성 뇌졸중 - 뇌 실질 (뇌실막) 및 뇌막 아래 (지주막, 경막 후, 경막 외)의 출혈. 지주막 실질 또는 뇌 실질 - 지주막 하 출혈뿐만 아니라 실질 심실 (뇌 심실에서 파과 된 혈액과 함께)이 더 흔합니다. 드물지만 격리 된 뇌실 내 출혈이 가능합니다. Parenchymal hemorrhage는 대뇌 반구의 깊은 부분 (약 90 %)에서 더 자주 발생하며, 뇌간 (약 5 %)과 소뇌 (5 %)에서는 빈번하지 않습니다.

두뇌의 반구 내에는 외측 (내측 캡슐 바깥 쪽), 내측 (내측에서 내 주부와 내복기에), 혼합되어 (피질 내 연결 부위를 차지함) 출혈이있다.

허혈성 뇌졸중 (뇌경색)은 혈전 성, 색전성 및 비 혈전 성으로 구분됩니다. 혈전 및 색전이 I.는 동맥 경화성 혈관 병변, 혈관 수축으로 인해 두개 내 또는 두개 외 혈관 혈전증으로 인한 머리, 색전증, 혈관의 동맥 경화성 플라크의 완전 폐색 등 Netrombotichesky I. 종종 요인의 조합에서 개발의 폐색 발생, 선박의 병리 굴곡, 만성 뇌 혈관 질환.

혼합 I.의 경우, 예를 들어 지주막 하 출혈과 뇌경색이 동시에 발생합니다 (장시간 반사성 혈관 경련으로 인한 것). 혼합 된 I.은 출혈성 경색이며, 뇌 허혈의 중심이 초기에 발생하고 작은 초점 출혈이 발생합니다. 출혈성 심장 발작은 주로 뇌의 회색 물질 - 대뇌 반구, 피질 아래 결절, 시신경 결절, 소뇌 피질의 피질에 국한되어 있습니다.

뇌졸중은 뇌의 동맥혈 (보다 자주)과 정맥혈 (덜 일반적으로) 혈액 순환을 모두 위반하여 발생할 수 있습니다. 정맥 순환의 심각한 장애로는 정맥 출혈, 대뇌 정맥 혈전증 및 정맥동 부비강염 (정맥 혈전증), 뇌 혈관 정맥 혈전 정맥증 등이 있습니다.

병인학. 원인 출혈성 VI는 주로 고혈압 성 심장 질환, 신장 질환에 의한 증상 동맥 고혈압, 내분비 질환 (chromaffinoma, 뇌하수체 선종), 머리와 뇌 혈관의 척추 동맥류 있습니다. 출혈의 주요 병인학 적 요인 인 고혈압과 이차성 고혈압의 비율은 약 19 : 1입니다.

또한, 뇌출혈 전신 혈관 알레르기 질환 및 감염성 물질 인 자연 (periarteritis의 동맥염, 전신성 홍 반성 루푸스) 출혈 소질 (응고), 백혈병, 악성 종양, 정화조 조건 요독증으로 개발할 수있다.

허혈성 질환을 유발하는 질병 중 I. 첫째는 죽상 동맥 경화증에 속합니다. 종종 죽상 동맥 경화증과 고혈압 또는 동맥 고혈압, 죽상 동맥 경화증과 당뇨병 (당뇨병)의 병용이 있습니다. 허혈성 VI의 원인은 류마티스 성 심내막염, 류마티스, 알레르기, 매독 혈관염, 세기관지염, 타카야의 질환과 혈관염 다른 형태의 혈전 수 있습니다.

자궁 경부 osteochondrosis는 척추 및 basilar 동맥의 죽상 경화 경화 변화와 결합하여 뇌 혈액 공급의 vertebrobasilar 시스템의 수영장에 ischemic 뇌졸중으로 이어집니다. 뇌경색은 혈액의 질병 (진성 다혈 구증, 백혈병)에서 발생할 수있는 이상 혈관 이상 (하이포 및 발육 부전, 선천성 또는 주 머리의 병리학 적 혈관 굴곡을 인수), 목, 선천성 후천성 심장 질환과 다른 사람의 머리 주요 혈관의 외상.

병인 발생. 출혈성 I. 벽과 병 용기의 파열 (감육, 동맥류 등). Diapedetic의 결과로 인한 출혈 또는 (출혈성 ​​함침)에 발생한다. 혈압의 급격한 변동, 특히 강력한 증가; 출혈은 뇌내 혈종의 형성, 지주막 공간 또는 뇌실의 뇌실 내로의 혈액 돌파로 발생합니다. 출혈의 출혈로 인한 혈액은 혈관 주위로 퍼져 나갈 수 있으며 축적되는 경우가 종종 일차 출혈 부위로부터 멀리 떨어져 있습니다.

출혈은 혈종 주위의 뇌 조직 파괴와 주변 두개 내 형성의 압박 및 변위를 일으 킵니다. 정맥 및 뇌척수액 유출은 방해 받고, 뇌 부종이 발생하고 (뇌 부종) 뇌압이 상승하여 뇌의 탈구 (뇌 전위), 뇌간의 압박으로 이어진다. 이 모든 것은 출혈에 대한 임상 적 그림의 특수한 심각성을 설명합니다. 나는 생체 줄기 증상, 호흡 기능의 장애 및 심혈관 계의 활동과 무서운, 때로는 양립 불가능한 출현을 설명합니다.

Diapedetic 출혈은 일반적으로 긴 경련 선도 혈관 운동 장애의 결과로 발전하고 저산소증이어서 혈액 흐름의 둔화 원인 뇌 혈관, 뇌 조직에서 대사 장애의 팽창. 증가 된 혐기성 과정과 결과적인 젖산 산증으로 인해 혈관벽의 침투성이 증가하고 혈장이 땀을 흘리기 시작하며 혈관 주위 부종 및 diapedemic hemorrhages 형성이 시작됩니다. 작은 diapedemic 출혈 병합, 출혈 초점을 형성. 대부분 뇌출혈은 뇌 반구의 시각적 고분의 영역에서 발생하며 대뇌 반구의 흰 물질에서는 덜 자주 발생합니다.

증가 된 혈압, 혈액의 레올 로지 및 응고 특성의 다 방향 변화 (특히 혈소판과 적혈구의 응집력이 낮은 혈액 점도의 증가)는 출혈 출혈의 출현에 기여합니다.

출혈성 I.의 개발은 원칙적으로 뇌의 정맥, 종종 모세 혈관 - 정맥혈 출혈을 동반합니다. 심부전, 전염성 및 독성 뇌 손상 환자에서 더 많은 정맥 출혈이 관찰됩니다.

허혈성의 발병 기전에서 나는 뇌에 공급하는 혈관의 형태 학적 변화 (폐쇄 병변, 뇌의 주요 혈관의 이상 등)를 담당하여 만성 대뇌 기능 부전을 일으킨다. 발달의 가능성과 뇌경색의 크기는 부수적 인 혈액 공급의 보상 가능성에 달려 있는데, 이는 영향을받은 혈관의 혈류가 방해받을 때 강화됩니다. 부수적 순환는 자궁 혈관 문합 (외부 경동맥과 쇄골 사이 풀 척추 풀), 안과 문합 (외측 및 내측 경동맥 사이의 풀), 혈관 윌리스 원, 뇌내의 혈관 문합, 문합 convexital 깊은 단부 지점 뇌동맥에 의해 제공된다. 부수적 순환은 머리의 주요 두개 혈관에서 점진적으로 진행되는 폐색 과정에서 가장 효과적입니다 (주로 Willis의 원을 통해 수행됩니다).

두개 내 혈관의 갑작스러운 폐색, 특히 윌리스 원의 분리와 외과 혈관과 두개 내 혈관의 병합과 함께, 부수적 인 혈액 공급은 혈관 손상 수영장에서 혈액 공급의 부족을 보충 할 수 없습니다. 때로는 손상된 혈관 형성 영역에 부수적 인 혈액 공급을 제공하는 혈관 풀에 순환 장애가 있습니다 (강도 증후군은 영향을받지 않는 혈관에 있습니다).

허혈성 뇌의 발달에 훨씬 적은 빈도로, 뇌의 혈관을 이끄십시오. 두뇌 정맥 혈전증 (다양한 염증 과정, 전염병, 수술, 유산 등의 합병증으로 발생)은 대뇌 피질과 인접한 백질에서 출혈성 경색을 일으킬 수 있습니다.

허혈성 Ⅰ의 병인 생리학에서, 응고 성, 단백질 함량, 전해질 등뿐만 아니라 주로 유변학 적 특성 인 혈액의 물리 화학적 성질의 변화의 역할은 정수리 혈전 형성에 기여하는 폐쇄성 과정이 개발되는 역할을한다. 적혈구, 혈소판 응집 및 적혈구의 강직성 증가, 혈액 점도 증가, 고 프로트롬빈 혈증, 알부민 증가로 국소 뇌허혈 영역에서 모세 혈이 방해되어 "회복되지 않은"혈류의 병리 현상이 발생합니다. 동시에 국소 허혈을 유발하는 요인이 사라지더라도 뉴런의 정상적인 활동을 방해하고 뇌 경색이 발생할 수 있습니다.

특히 혈액 응고 및 혈소판 지혈의 활성화로 인한 다중 혈전증 및 섬유소 용해의 증가, 섬유소 용해의 축적, 단백질 분해 및 IOLI의 결과로서의 모세 혈관 형 출혈을 특징으로하는 파종 된 혈관 내 응고 증후군 (DIC)의 발병이 특히 바람직하지 않다. 1.의 병인에서 중요한 것은 혈관 색조의 신경 조절 장애로, 지속적인 혈압, 마비 또는 뇌내 동맥 및 마비의 마비를 일으키며 뇌 혈관 자체 조절의 붕괴는 혈압의 추가 상승 기간 동안 증가합니다. 이러한 전신 및 대뇌 역동학 장애는 뇌 혈류를 심각한 수준으로 감소시키고 뇌 혈관 부족을 유발합니다.

뇌 순환 장애에 대한 보상의 가능성은 측부 순환 및 모세 혈류의 특징과 환자의 나이와 그의 신진 대사 수준에 의존하는 뇌 조직의 에너지 특성에 의해 결정됩니다. 허혈 및 관련 저산소증에 노출 될 때 가장 취약한 것은 처음에는 대사 수준이 높은 뉴런입니다. 다른 환자에서의 신경 합병증에서 대사 과정의 활동의 가변성은 국소적인 뇌 혈류 부족에 대한 개별 반응의 차이를 가져온다.

노인의 죽상 동맥 경화증에서는 뇌 혈류의 강도, 산소 및 포도당의 뇌 소비가 크게 감소되므로 뇌 순환 (만성 허혈 상태에서)의 유의 한 결핍은 신경 학적 증상의 출현을 동반하지 않을 수 있습니다. 어떤 경우에는 뇌 대사가 75-80 % 감소하더라도 신경 학적 증상이 회복 될 수 있습니다.

ischemic I.의 병인에서 혈전 색전증이 중요한 역할을 할 수 있습니다. Embolic I.은 뇌 동맥 색전증에 의한 폐색에서 발생합니다. 심인성 색전증은 심장의 다른 병변에서 판막 심장 질환, 재발 성 류마티스 성 및 세균성 심내막염에서 가장 흔하며, 충치 (예 : 심근 경색)에서 정수리 혈전 형성 등을 동반합니다. 색전증은 변화된 심장 판막, 정수 혈전증, 아테롬성 근염의 파편이 될 수 있습니다 대동맥 또는 머리의 큰 혈관의 죽상 경화증에있는 패, 전신 혈류의 정맥에서 나온 혈병 (팔다리의 혈전 정맥염, 정맥 혈전증, 복부 바닥 척추, 작은 골반).

박테리아 색전증은 심내막염과 함께 발생할 수 있습니다. 덜 일반적으로 악성 종양을 가진 색전증, 폐의 화농성 과정; 긴 관상 뼈의 골절에서 지방 색전증, 지방 조직의 큰 외상을 동반 한 수술 : 폐에 수술 중 가스 색전증, 기흉, 케슨 질병의 부과. 대뇌 색전증과 함께 혈관 막힘으로 인해 혈관 평활근 증, 혈관 평활근 증, 뇌부종 발생, 모세 혈관 망막의 파괴 등이 있습니다.

반사 경련이 사라진 후에는 색전이 더 먼 원위쪽으로 움직일 수 있으므로 동맥의 작은 가지가 혈액 공급 장치에서 꺼집니다.

병리학 해부학. 출혈성 출혈은 작은 동맥, 정맥 및 모세 혈관으로부터의 적혈구 침윤으로 인한 혈종 형성 (혈액으로 채워진) 또는 뇌 조직의 출혈성 함침을 동반 한 출혈 (hemorrhage)이다. 출혈성 담금질은 일반적으로 경계가 명확하지 않은 붉은 색 난로의 작고 가벼운 일관성의 형태입니다. 현미경 적으로,이 초점은 뇌 물질이 혈액에 잠기고, 신경 세포가 명확하게 윤곽이 잡히지 않고 괴사 성 변화의 징후가있는 출혈의 작은 합병 병소 (foci of hemorrhages)로 표현됩니다. 형태 론적으로 두뇌의 소위 충치 변화를 일으키며, 뇌의 물질에 많은 작은 충치 (lacunae)의 존재가 특징이며, 흔히 오래된 출혈의 흔적이 있습니다.

작은 뇌내 동맥 및 세동맥의 벽 변화로 인해 동맥 고혈압 환자에서 Lacunar 변화가 발생합니다.

Ischemic I.은 형태 적으로 백색, 적색 및 혼합 뇌경색으로 나뉘었다. 하얀 심장 발작은 저산소증이나 무산소라고 발음되는 뇌의이 부분에 혈액 공급이 충분하지 않아 발생하는 뇌 물질의 완전한 괴사의 초점입니다. Macroscopically, 그것은 흰색 (또는 더러운 회색) 색상, 가벼운 일관성이 있습니다. 노 경색에서의 현미경 검사는 뉴런의 허혈성 변화를 나타낸다.

적색 (출혈성) 경색은 육안으로 붉은 색의 병변, 흐릿해진 일관성의 모습을 보입니다. 출혈성 심장 발작의 발달과 함께, 국소 빈혈이 항상 먼저 발생하고 그 다음에 만 출혈이 허혈성 조직에 합류한다. 출혈성 심장 발작은 대뇌 피질에서 가장 흔하게 발견되며, 피질 내 연결 부위에서는 드물게 발생합니다. 이 영역의 현미경 검사는 허혈성 유형에 의해 변형 된 다수의 신경 세포를 나타낸다. 뇌 물질은 괴사 성 변화, 급격히 확장 된 정맥, 모세 혈관 및 작은 동맥의 정체를 나타내며, 혈관 주위 출혈이 결정됩니다.

출혈성 심장 발작은 일반적으로 주변부 부종의 영역에 의해 주변 뇌 조직으로부터 명확히 구분됩니다. 혼합 심장 마비는 다발성 출혈 패치가있는 허혈성 심장 마비로 여러모로 보입니다.

임상 사진 : 출혈성 뇌졸중은 신체적 또는 정신적 스트레스시 근무일 (45 ~ 60 세)의 사람들에게서 갑자기 발생합니다. 어떤 경우에는, I의 발달에는 두통의 증가, 얼굴에 피가 쏟아지는 느낌, 붉은 색의 물체 또는 "안개와 같은"시력이 선행됩니다. 그러나, 질병의 발병은 선구자없이 일반적으로 급성이다; 갑작스런 두통 ( "타격"처럼)이 나타나면 환자는 인지력을 상실하고 넘어집니다. 현저한 구토, 정신 운동 동요. 의식의 교란의 깊이는 놀랍습니다. spoor에서 coma (코마)까지 다릅니다. 많은 환자들에서 대뇌 외에도 뇌막종에 증상이 나타나는데, 그 증상은 국소화에 따라 달라집니다. 지주막 하 출혈에서, 맹장 증상이 나타날 수 있으며, 실질과 함께 - 매우 적당하거나 결석이 나타날 수 있습니다. 뚜렷한 자율 신경계 장애의 초기 증상 : 얼굴 충혈, 발한, 체온의 변동으로 특징 지어 짐.

지옥은 일반적으로 높아지고, 맥박이 강합니다. 호흡은 방해받습니다. 다른 진폭의 흡입이나 호흡이 어려우며 희귀 한 희귀 한 코인 스톡스 (Cheyne-Stokes)와 같이 빈번하거나 코를 골거나, 불청증하거나 주기적 일 수 있습니다.

표현 된 대뇌, 식물성 및 종종 껍질 증상과 동시에 초점 증상이 관찰되며, 그 특징은 출혈의 국소화에 의해 결정됩니다. 반구 출혈, 편 마비 또는 편 마비 (마비 참조), 영향을받은 반구의 반대쪽, 근육 저 혈소판 또는 손상된 팔다리의 초기 근육 수축, 반 지혈증

감각), 마비 된 팔다리 반대쪽 방향의 눈을 추상화 한 눈 마비 (환자는 "영향을받은 반구를 본다"). 의식의 온화한 장애로, 헤모아 노 시아, 실어증 (좌반구의 병변을 포함 함), 안노 시뇨증 (Agnosia 참조) 및자가 진단 증 (우측 반구의 병변과 함께)을 확인할 수 있습니다.

환자와의 코마 콘택트가 불가능할 때 자극에 대한 반응이 없으므로 보았을 때 병리학적인 측면에서 결정될 수있는 일 측성 분열증과 같은 증상을 고려해야하며 센터를 바라보며 입의 모서리를 생략하고 호흡 중에 뺨을 날려 버릴 수 있습니다 (돛 증상), 마비의 증상 (마비의 측면에 발을 바깥쪽으로 회전, 수동적으로 제기 팔은 속눈썹처럼 표시, 근육 저혈압, 힘줄과 피부 반사 감소, 병적 인 보호 및 발열의 모양 midsection 반사). 광범위한 뇌내 반구 출혈은 2 차 줄기 증후군에 의해 종종 복잡합니다 : 의식 장애가 깊어지고 안구 운동 장애가 나타나고 빛에 대한 동공 반응이 사라지고 사시가 발생합니다. 안구의 "떠있는"또는 진자 운동, 호르 마니아, 엄격한 엄격함 등. 호흡, 심장 활동). 이차 줄기 증후군은 I. 직후와 잠시 후에 발생할 수 있습니다.

뇌간 출혈은 호흡과 심장 활동의 주요 장애, 뇌 신경 (Cranial nerves)의 핵 손상 증상, 전도 운동 및 감각 장애로 특징 지어집니다. Symptomatology는 alternating syndromes (Alternating syndromes), 구근 마비 (Bulbar paralysis)의 형태로 나타날 수 있습니다. 어떤 경우에는 사지근 마비 또는 사지 마비가 나타납니다. 안진의 안진, 안진, 안구 운동, 시력 장애, 소뇌 증상 (소뇌 참조), 양측 병리학 피라미드 반사가 종종 관찰됩니다 (

반사 신경). 뇌 교량에 출혈이 생기면 근육 축소가 결정되고 안구를 중심으로 눈을 떠올리게하는 시선이 마비됩니다 ( "환자는 마비 된 팔다리를 본다"). hormetonia와 decerebral rigidity의 발달과 함께 근육 조기의 조기 증가는 뇌간의 구강 부분에서의 출혈의 특징이다; 꼬리 부분이 영향을 받으면 조기 hypotonia 또는 atony가 표시됩니다.

소뇌의 출혈은 전신의 현기증, 주위의 물건의 회전, 목의 두통, 때로는 목의 통증, 뒤로, 반복되는 구토로 나타납니다. 목 근육의 강직, 확산 저혈압 또는 무력증, 운동 실조증 (운동 실조증), 안진 증, 스캔 음성이 발생합니다. 어떤 경우에는 안구 운동 장애가 있습니다 : Hertwig - Magendie 증상, Parino 증후군 등

뇌출혈이 소뇌에서 진행될 때, 중추 신경 증상은 심한 뇌 증상에 의해 가려진다.

뇌의 뇌실로 혈액이 침투하면 환자의 상태가 급격히 악화됩니다. 의식 상실, 생체 기능 장애, 호르몬 (hormetonium)의 힘줄과 병적 반사의 출현으로 식물성 증상이 악화됩니다 (추위와 같은 진전이 나타나고 땀이 발생합니다).

지주막 하 출혈 (subschhell hemorrhages)은 어린 나이에 때로는 더 자주 발생하며 때로는 어린이에서도 발생합니다. 그의 발달은 신체적, 정서적 스트레스, 외상성 뇌 손상에 의해 촉진됩니다. 어떤 경우에는 전조가 주목됩니다 : 두통 (종종 국부적으로), 안와 부위의 통증, 눈 앞의 "깜박임", 머리의 소음, 현기증. 그러나, 원칙적으로 전립선없이 진행되며, 두통이 날카로운 두통 (메스꺼움), 메스꺼움, 구토, 체온 상승 (38-39.5 °), 정신 운동 동요, 때로는 의식 상실, 오래. 종종 간질 발작, 수막 증후군 (일반적인 과민 반응, 광 공포증, 뻣뻣한 목 근육, 케르 닉 (Kernig), 브루 진 스키 (Brudzinsky)의 증상)이 있습니다.

국소 신경 증상은 결석 또는 중등도 일 수 있으며 본질적으로 일시적입니다. 때로는 두개골 신경의 병변이 있는데, 종종 안구 운동 및 시각적 인 경우가 있습니다.

급성 형태의 경우, 뇌의 출혈 직후에 혼수 상태가 발생하고 생체 기능의 손상이 증가하며 치명적인 결과가 몇 시간 내에 발생합니다. 이 형태는 대뇌 반구, 뇌 다리 및 소뇌에서 방대한 뇌출혈이 관찰되어 뇌실로의 돌파와 수질 악간 타타의 중요한 중심에 대한 손상 (특히 젊은 사람들에게서)이 관찰됩니다.

급성 형태에서는 증상이 몇 시간 내에 증가하며 필요한 조치가 적시에 취해지지 않으면 사망이 발생합니다. 그러나 환자의 적절한 치료를 통해 기능의 완전한 회복이 일어나지 않더라도 그의 상태의 안정화와 개선이 가능합니다. 코스의 급성 형태는 외측 반구형 혈종에서 더 자주 관찰됩니다.

아 급성 형태는 증상이 더욱 느려지는 것을 특징으로하는데, 이는 보통 뇌의 백색질로의 유행성 출혈이나 정맥혈 출혈에 의해 발생합니다.

노인의 경우, 출혈의 과정은 종종 아 급성입니다. 국소 증상이 우세하고, 뇌 증상이 덜 나타나며, 외피 증상이 나타나지 않는 경우가 많습니다. 이것은 뇌의 부피 (위축)의 연령 관련 감소, 심실 시스템의 부피 증가뿐 아니라 신체의 전반적인 반응성 감소로 인한 것입니다.

허혈성 뇌졸중 (뇌경색)은 노인 (50-60 세 이상)에서 가장 흔하게 관찰되지만 때로는 어린 나이에 관찰됩니다. 허혈성 I.의 발달에는 종종 뇌 순환의 일과성 장애가 선행되어 단기간 (24 시간 미만)의 신경 증상이 나타나며 허혈성 전립선의 전구체 기간의 임상상이 증가합니다. I.의 선구자는 일반적인 불편 감, 두통, 단기 의식 장애의 느낌 일 수 있습니다. Ischemic I.은 언제나 수면이 발달 할 수 있지만, 수면 바로 뒤에는 밤과 아침에 더 자주 발병합니다. 어떤 경우에는 이전의 증가 된 육체적 운동, 정서적 인 과잉 행동, 알코올 소비, 뜨거운 목욕, 출혈, 전염병 등과 같은 I.의 초기 발현 사이의 연관성을 확립하는 것이 가능합니다.

심근 경색 (심근 경색) 후에 허혈성 제가 발생하기도합니다.

몇 시간 동안 신경 학적 증상이 점진적으로 증가하는 것으로 특징 지어집니다. 동시에, 급성기에는 증상의 "깜박임"이 발생할 수 있습니다 (증상의 출현과 사라짐이있는 물결 모양의 과정). 허혈성 I. 신경 학적 증상을 가진 환자의 약 1/3이 동시에 나타나 가장 즉각적으로 나타납니다.

이러한 과정은 특히 뇌동맥 색전증에 내재되어 있지만 큰 동맥 트렁크의 혈전에서도 발견됩니다. 환자의 약 1/5은 뇌 경색의 "가성 종양"발달이 느렸다 (몇 주 및 심지어 몇 달 동안). 일반적으로 대퇴 정맥 혈전증을 앓고있는 환자에서 경동맥의 폐색 과정이 증가하는 것으로 관찰됩니다.

출혈과는 달리 뇌경색에 초점을 맞춘 신경 학적 증상이 모든 뇌보다 우세하며 때로는 결석 할 수 있습니다. 대부분의 경우 교란은 경미한 기절, 졸음의 증가, 일부 방향 감각 상실로 나타납니다. sopor 또는 coma의 정도를 도달하는 의식의 무질서는 vertebrobasilar 물동이에있는 증가하는 교합으로뿐만 아니라 Willis 원의 분리로 진행되는 내부 경동맥의 두개 내 영역의 폐색 또는 중간 대뇌 동맥의 주요 간선으로 관찰된다. 폐쇄 과정은 심한 뇌부종 및 2 차 줄기 증후군을 동반 한 광범위한 반구형 심장 발작을 일으 킵니다. 나는 급성기에 간질 발작이 매우 드물다. 껍질 증상은 대개는 없지만 I. cerebral edema의 합병증으로 나타날 수 있습니다. 식물성 장애는 뇌출혈보다 덜 발음됩니다.

환자의 얼굴은 대개 창백하고 때로는 약간 청색증을.니다. 혈압은 종종 감소되거나 정상적입니다. 경동맥 부위의 경동맥의 폐색과 줄기 경색이있는 경우에만 반응성 증가가 나타납니다. 맥박이 빨라지고, 충만 함.

체온은 일반적으로 상승하지 않습니다.

국소 신경 증상의 본질은 영향을받는 혈관의 혈액 공급 구역에 해당하는 심장 발작의 국소화에 의해 결정됩니다. 허혈성 I은 주로 내분비 동맥 계통의 손상된 혈액 순환과 함께 발달합니다. 주로 중앙 대뇌 동맥의 주요 분지에서 발생합니다. I. 척추 신경 시스템의 유역에있을 때, 대뇌 반구의 후방 부분, 소뇌, 미로 등 종종 뇌간이 우세합니다.

대 측성 편 마비 (hemiparesis)는 병변 국소화와는 반대쪽으로 중대 뇌동맥 유역의 뇌 경색의 특징이다. Hemiplegia는 (동맥의 깊은 가지에 의해 공급되는 영역에서 뇌 손상과 함께) 또는 얼굴과 팔 근육의 마비로 (피질 가지를 손상 시킴). 반대쪽 초점은 병적 인 초점으로 향하는 정신적 민감감, 머리와 눈, 피질 연설 장애 (실어증, 피질의 구음 장애), 사춘기, 입체의 침범 및 신체 패턴에서 관찰됩니다. anosognosia, 반대쪽 homonymous hemianopsia (절반 또는 사분면).

중부 villous artery의 패배로 시상 증후군이 발생한다 (hemianesthesia, hemianopsia, talamic pain, 현저한 vasomotor disturbances, paretic limb의 붓기).

ischemic I.에서 hemiparesis는 다리의 주 기능 장애, 병변 쪽의 팔다리에서 더 발음되는 구강 자동화의 자동적 반응과 반사 작용을 파악하면서 다리의 우울한 기능 장애, 같은 쪽의 반간장, 병적 초점과 반대편에서 관찰됩니다 (반대편 팔다리 있음). hemiparesis). "정면"유형의 정신의 변화, 냄새의 교란이 주목됩니다. 양측 대뇌 경색에서는 골반 장기의 장애가 중심 유형에 따라 나타납니다.

전 대뇌 동맥의 깊은 가지가 패배함에 따라 얼굴과 팔의과 운동이 발달합니다.

후대 대뇌 동맥 분지의 혈액 순환 장애는 homonymous hemianopia (절반 또는 4 분면), 시각적 인 agnosia (Agnosia), 실어증 실어증, Korsakov 증후군 (코르사코프 증후군)과 대립 초점으로 나타납니다. 동맥 시상 증후군의 깊은 가지가 패배함에 따라 choreoathetoid hyperkinesis는 주로하지의 중뇌의 병변 (Brain 참조)에있다. 뇌간의 병변이 국소화되고 전도성 운동 및 감각 장애와 함께 뇌 신경 및 소뇌 장애의 핵이 관찰됩니다. 흔히 번갈아 나오는 구근과 chetyrehkolmny 증후군이 있습니다. 트렁크의 구강 부위 또는 두뇌 다리에 초점이 있으면 조기 근육 고혈압이 발생할 수 있습니다.

소뇌의 패배뿐만 아니라 근육의 음색을 보장하는 구조를 파괴하는 더 큰 허혈성 병소가 있으면 근육 저 안압이나 무력증이 있습니다.

허혈성 Ⅰ의 진행 과정은 여러 가지 요인, 즉 발달의 메카니즘, 영향을받는 혈관의 특성, 담관 순환 및 보균 혈류 보존의 가능성, 병변의 국소화, 환자의 뇌 대사의 연령 및 개인 특성, 수반되는 병리학의 심도 (심장, 혈관 등)에 의해 결정된다.

대뇌 동맥의 혈전증으로 인해 뇌졸중이 현저하게 나타나며, 대뇌, 포위 된 증상 및 의식이 손상되지 않습니다. 색전의 경우, 전구 증상없이 갑자기 신경 학적 증상이 나타납니다. 단기간의 의식 상실은 특징적이며, 간질 발작과 일시적인 껍질 증상이 종종 나타납니다. 때로는 동시에 망막 중심 동맥 색전증이 발생하여 실명이나 가축이 출현합니다.

뚱뚱한 색전증에서 신경 증상은 보통 폐의 혈관을 통한 지방 입자의 통과로 인한 호흡 곤란, 기침, 객혈의 선행으로 시작됩니다.

큰 동맥 간선의 혈전 성 폐색이 심한 대뇌 및 껍질 증상이있는 급성 질환으로 관찰 될 수 있으며, 증상이 일시적이거나 "깜박 거림"이 될 수 있습니다. 원위 대뇌 동맥의 병변의 경우, 병리학 적 초점은보다 국소적이고, 따라서 더욱 지속적인 영구적 인 신경 학적 증상의 우세한 아 급성 발작이있다. 이것은 부수적 인 순환의 부족으로 근위부 동맥이 패배 할 때 발생합니다.

Ischemic I.은 젊은 나이에 가장 심하게 발달합니다. 노인에서는 집중 증세가 우세한 점차적 인 발병이 있습니다.

허혈성 I의 발달은 일차 성 뇌경색의 영역에서 출혈이 동반 될 수 있는데, 뇌허혈은 일반적으로 뇌허혈이 발병 한 첫날 또는 질병의 첫 주가 끝날 때 발생합니다. 환자의 상태가 갑자기 악화되고 (종종 혈압의 상승을 배경으로) 대뇌 및 때때로 껍질 증상이 나타나고 기존의 국소 신경 증상의 심각성이 증가합니다. 아마도 뇌 부종 및 2 차 줄기 증후군의 발전 일 것입니다. 출혈성 경색이 의심되는 경우 (혼합 뇌졸중), 진단적인 요추 천자가 필요합니다 (

단일 경우에서, 출혈성 뇌경색은 뇌 혈전증에서 비롯됩니다. 이 경우 임상 영상은 점차적으로 발전합니다. 뇌 증상 (두통, 구토, 의식 상실, 전반적 및 부분 간질 발작), 심한 껍질 증후군, 안저의 혼잡이 나타난다.

울혈 성 유두), 발열, 국소 신경 증상이 합쳐집니다.

ischemic I.이 가장 심각한 증상의 심각은 초기에 관찰됩니다. 그런 다음 증상의 안정화 또는 심각성의 감소로 나타나는 개선 기간이 있습니다. 뇌부종 및 2 차 줄기 증후군을 동반 한 심한 반구형 허혈성 및 뇌간의 광범위한 심장 마비로 사망 (약 20 %)이 가능합니다.

정신 장애는 병리학 적 초점의 크기와 위치에 의해 결정됩니다 (가장 흔하게는 오른쪽 반구의 병변에서 발생 함). I. 정신 지체 증후군의 징후, 헌법 유전 요인의 존재 및 범위. 초기의 I.에서, 희미한 의식의 상태는 주로 기절, 정신 착란, 정신 장애의 형태로 일정합니다 (의식의 혼란이라는 일반화 된 용어로 종종 지칭 됨). 이 장애가 길수록 모터 및 연설 각성이 더 두드러 질수록 치매가 발병 할 확률이 높아집니다. 의식이 회복 된 후에는 항상 다양한 무력증이 발생합니다. 이러한 배경에서 일과성 정신병은 Korsakovsky 증후군, 환각증의 임상상과 함께 발생할 수 있습니다 (

환각), 배치되지 않은 망상 및 불안 - 우울 상태. 다양한 기간 (일, 달)에 걸친 이러한 정신병은 사람의 수준이 감소하는 것에서부터 일반적으로 일주일에 걸리는 유형의 치매에 이르기까지 다양한 심각성을 갖는 정신 이상 증후군 (Psychoorganic syndrome)으로 대체됩니다. I.에 앞서 정신 지체 증후군을 앓고있는 환자의 경우, 의식 장애의 정도는 심한 정도에 따라 달라집니다 (심하면 의식의 교란이 심함).

정서적 정신병과 유전 정신 질환을 앓고있는 사람들에게 양성 혈관 과정이있는 경우, 오랜 기간 동안 지속되는 경우, 정서적, 편집 상 및 환각 - 망상의 엔도 폼 정신병이 발생합니다. 정신병의 유기적 변화, 특히 치매는 이러한 경우 천천히 발전합니다. 그러한 환자에서 혈관 과정의 안정화가 나타날 수 있습니다.

진단. 외래 환자 환경에서 I. 역사와 임상 적 근거를 토대로 진단됩니다. 환자의 진단을 명확히하기 위해 병원에 입원합니다.

혈액의 임상 분석, 뇌척수액 (뇌척수액), 뇌파 검사 (뇌파 검사), 뇌파 검사 (뇌파 검사), 혈관 조영술 (혈관 조영술), 전산화 단층 촬영 (단층 촬영)이 병원에서 수행됩니다. 일반적으로 출혈이있는 환자의 뇌척수액. 혈액, 분홍색 또는 황색 색조로 혈액 혼 합을 나타냅니다. 뇌척수액 경로에서 멀리 떨어져있는 격리 된 반구 내 혈종이 있으면 무색 투명 할 수 있습니다.

이 경우 현미경으로 술을 검사하면 침출 된 적혈구가 나타납니다.

머리의 X- 레이 컴퓨터 단층 촬영은 진단 능력이 가장 뛰어나서, I의 급성기에는 뇌경색, 뇌의 출혈 (거의 100 %), 반구 경색 - 80 %, 줄기 -에서 30 개가 조금 넘는 뇌경색을인지 할 수 있습니다. %의 경우.

Rheoencephalography는 영향을받는 쪽의 맥파 감소 및 평탄화를 감지하고 각 혈관 분지의 혈액 공급량을 변화시킴으로써 반구 비대칭을 결정할 수있게합니다. 초음파 도플러 그라피를 사용하여 경동맥과 척추 동맥의 폐색과 협착이 검출되고, 그 지류, 열상 검사를 통해 내 경동맥의 폐색 과정을 진단 할 수 있으며, 뇌의 방사성 핵종 신티그라피는 영향을받는 영역의 방사성 의약품 축적 변화를 나타냅니다.

뇌졸중의 차별 진단 특성

출혈성 뇌졸중의 증상 허혈성 뇌졸중 혼합 뇌졸중

현저한 출혈 지주막 하 혈전 색 색전증 비 혈전 성 뇌경색

환자의 나이 45-60 세 20-45 세, 때로는 60 세 이상 더 자주 60-70 세보다 20-45 세 더 자주 60 세 이상

대뇌, 고혈압 대뇌 뇌, 동맥 반복 과도 심장, 과도 동맥

심혈관 질환, 뇌 혈전 정맥염과 동맥류 고혈압의 징후, 뇌 고혈압 질환,

대뇌 혈관 장애 사지의 혈액 순환과 다른 혈액 순환의 뇌졸중, 고혈압 위기

Harbingers 어떤 경우에는, 안면 홍조 거의 국지적 두통, 없음 없음 일반의 악화

출혈에 의한 허혈성 뇌졸중

뇌졸중 뇌허혈에 의한 허혈성 경색의 출혈성 변형 (HT)은 주로 혈액 성분이 스며 든 뇌경색 영역이며 주로 적혈구입니다. 모세 혈관 내피의 허혈로 인한 혈액 - 뇌 장벽의 투과성을 위반하면 혈관 밖의 혈액 성분이 방출됩니다. 출혈성 변형은 허혈성 경색의 일부 형태, 특히 뇌 색전증의 자연 경과의 구조에 들어 있지만, 허혈성 뇌졸중의 급성기에 사용되는 치료 적 중재에 의해 촉진되거나 강화 될 수있다.

대뇌 색전증 후 출혈 변화가 이미 괴사 된 무증상의 조직 변화라는 전통적인 견해는 치료 목적을위한 혈전 용해의 관찰에 근거하여 의문이 제기되어 HT 환자의 결과에 악영향을 미칠 수 있습니다. 허혈성 뇌졸중에 대한 응급 치료 중재의 틀 내에서의 HT의 임상 적 다양성뿐만 아니라 출혈 변이의 위험 인자와 그 기저의 기전을 이해하면이 합병증의 조기 발견, 재관류 방법의 안전성 결정, 미래 예방 연구를위한 조건 조성에 도움이 될 수있다 또는 급성 허혈성 뇌졸중 환자의 출혈 전환 치료

출혈 전환은 흔히 급성 허혈성 뇌졸중 후 발생하며 일상적 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 또는 자기 공명 영상 (MRI)에 따라 결정되는 무증상 사건입니다. GT 발병의 빈도에 대한 정확한 결정은 연구 간 GT 정의, 뇌 영상의 방법, 뇌졸중 발병 후 평가 시간의 차이 때문에 어렵다. 그러나 출혈성 변형이 뇌경색의 자연적 과정의 구조에 포함되며, 항응고제, 혈전 용해제 및 혈관 내피 조작의 사용으로 발달 및 중증도 빈도의 지표가 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

출혈 변형의 발달과 함께 심장 마비로 영향을받은 뇌 조직으로 혈관 밖의 구성 요소 (주로 적혈구)의 방출로 인해 이른바 창백 지역 (창백한 부위)이 혈액에 먼저 잠기 게됩니다. 경색 부위에서 모세 혈관 내피의 허혈성 기능 부전으로 인한 뇌 혈관 장벽 (BBB)의 손상 된 침투성은 뇌부종 및 허혈성 뇌 조직의 HT 발달의 근원이된다. 회색 물질은 흰 물질에 비해 모세 혈관 밀도가 높기 때문에 출혈 전환 과정은 일반적으로 회색 물질과 대뇌 피질의 심 코어와 같은 회색 물질의 영역에서 발생합니다. GT가 이미 괴사 된 뇌 조직에서 발생한다는 것을 감안할 때, 출혈성 변형을 암시하는 임상 적 변화는 종종 눈에 띄지 않습니다. 그러나 HT의 중증도는 괴사 된 뇌 조직의 경미한 무증상 점상 점적 염색에서부터 임상 증후를 특징으로하고 심하게 손상된 허혈성 내피를 통한 전혈의 유출로 인해 극심하고 제한적인 출혈 전환에 이르기까지 다양합니다. HT는 임상 적으로 악화 될 수 있고 뇌 조직의 손상이 증가하여 불리한 결과를 수반 할 수 있기 때문에 치료 중재시에 출혈성 변형이 가속화되거나 강화 될 수 있는지 (임상 적 징후가 있든 없든) 결정하는 것이 중요합니다. 허혈성 뇌경색. 이 문제의 관련성은 혈액 응고 및 섬유소 용해가 방해받는 영향 (예 : 항 혈전 제 및 혈전 용해제)에 따라 치료가 점점 더 진행됨에 따라 증가했으며, 대개 초기 개입 된 대뇌 동맥의 재조합과 다양한 개입을 통해 종종 연관되었다.

이 기사에서는 급성 허혈성 뇌졸중 환자를 치료할 때 사용할 수있는 재 가림 기술과 관련된 위험을 임상의가 평가할 수 있도록 출산 빈도 및 출혈성 변형의 중증도에 대한 가장 지속적인 예측 인자 인 임상, 영상 및 검사실 요인에 중점을 두었습니다. 우리는 이러한 데이터에 대한 지식이 급성 허혈성 뇌졸중 환자의 출혈 발생률을 감소시키고 출혈 변화의 심각성과 임상 결과를 감소시킬 수있는 조치에 대한 연구를 권장하기를 희망합니다.

병리학

뇌경색의 출혈성 전환 발달의 기초는 여러 가지 메커니즘으로 생각된다. 혈관층의 허혈 부위 재관류로 인한 색소 침착과 말초 이동은 초기 폐색 부위 부근에서 HT의 발달로 이어진다. 이것의 예는 중간 대뇌 동맥 (MCA)의 초기 색전 폐쇄 후 기저핵 영역에서의 출혈 전환이다 (그림 1). 인접한 손상되지 않은 동맥 유역에서 leptomeningeal collaterals을 통해 허혈성 조직을 재관류하는 동안 허혈성 동맥 유역의 가장 먼 부분을 따라 출혈 변형의 대안적인 해부학 적 패턴이 관찰된다. 두 경우 모두 통일 병태 생리 학적 기전은 뇌경색 조직의 재관류이고, HT는 BBB 투과성 손상 및 혈관 기저막의 기능 장애로 인해 발생한다. 그럼에도 불구하고, 허혈성 경색에서 출혈 전환의 발달에 대한이 두 기전의 상대적인 기여는 알려져 있지 않다.

그림 1. 원위부 embolus 마이 그 레이션으로 인한 출혈 변환.
거친 병리학 - 경색의 근위 부분의 출혈성 변형 (GT)을 가진 환자 (중추 대뇌 동맥 (SMA)의 색전 폐쇄로 인한 우측 반구의 광범위한 경색) (천공성 렌티큘러 동맥 부위에서). lenticulostricar 동맥을 통한 재관류는 기저핵 영역에서 출혈 전환의 형성과 관련이 있었지만 MCA에서 경색의 표재 부분은 창백했다.

뇌경색의 실험 모델에서 Lyden과 Zivin은 허혈 영역의 부수적 인 순환으로 인한 출혈의 변화가 동반되는 동맥 고혈압의 배경에 주로 기인하는 것으로 밝혀졌지만 말초 혈전의 이동 메커니즘은 HT의 발달에 큰 의미가 없었다. 반대로, 임상 실습에서, 이미지 데이터에 따르면, 색전 물질의 이동 메커니즘과 일치하는 HT의 패턴이 종종 관찰되며, 출혈성 변형은 초기 허혈성 경색의 근위부에 국소화되거나 대부분의 경색 영역으로 퍼진다 (패치의 패치 ). 때로는 출혈성 변형이 경색 부위 (gyral pattern)에서 관찰되는 경색 부위 (그림 2)에서 회색 부위의 모세 혈관 밀도가 흰색보다 높다는 것을 나타냅니다. 순수한 형태로, 임상 실습에서 경색의 광범위한 영역 내에서 HT의 말초 패턴이 드물게 관찰됩니다. 그러나, Ogata et al. 부검에 의해 확인 된 말단 출혈 변이 7 예에 대한 설명이 있었고, 혈전의 근위부 폐쇄를 유지하면서 혈전 파편의 기전을 배제했으며, 경색 부위에서의 가토 혈류의 존재가 혈행 변이 발생의 가능성있는 메커니즘으로 작용한다고 제안했다. 이러한 상반된 관찰에 따르면, 급성 허혈성 뇌졸중에서 HT의 발생에 대한 주요 메커니즘은 여전히 ​​불분명하며, 다른 상황에서 하나 이상의 메커니즘이 관련 될 수 있음을 나타냅니다.

그림 2. 색전근 경색 후 이이에 따른 전형적인 출혈 변화
CT 스캔은 왼쪽 중간 대뇌 동맥의 혈액 공급 구역의 하부에서 자이 트랄 패턴을 따라 색전성 색전증이 자발적으로 출혈하는 것을 보여줍니다.

BBB의 완전성은 내피 세포 화합물의 밀도와 IV 형 콜라겐, 라틴틴, 엔 탁틴, 트롬 보스 폰틴, 헤파 란 황산염, 프로테오글리칸 및 피브로넥틴을 포함하는 세포 외 기질 단백질로 구성된 기저부 플레이트에 달려 있습니다. 내피에 fibronectin과 laminin에 의해 부착 된 기저판에 대한 손상은 출혈 전환의 발병 기전에 역할을 할 수있다. HT에 혈액 성분이 누출되면 기계적 압축, 추가 허혈 및 실질 조직 손상이 초래 될 수 있는데, 이는 영향받은 조직에서 혈액 성분의 독성 영향으로 야기됩니다. 독성 효과는 아마도 백혈구의 이동과 사이토 카인의 방출에 의해 매개되며, 이는 기저부 플레이트 및 BBB의 완전성을 더 악화시킨다. 단백 분해 효소, 특히 기질 금속 단백질 분해 효소의 활성화는 기저 층의 기능을 더 이상 방해하는 것으로 여겨진다. Hamann et al.의 관찰에 따르면 허혈성 경색의 출혈 영역에서 기저판의 미세 혈관 밀도가 낮고 라미닌 밀도가 낮았으며 출혈이없는 부위와 비교할 때 감소했다. 이것은 기저판의 미세 혈관의 무결성을 침해하는 것이 점진적인 손상과 재관류를 동반 한 출혈성 변형의 발전을 예측할 수 있으며 적혈구의 혈관 외 유출을 증가시킬 수 있음을 나타냅니다.

급성 허혈성 뇌졸중에서 치료 적 중재가 출혈의 빈도와 중증도에 미치는 영향을 여러 임상 시험에서 평가했다. 순차적 관찰과 함께 alteplase와 위약의 사용을 비교하면 출혈성 심장 발작과 실질 세포 출혈을 포함하여 alteplase 군에서 출혈 발생 빈도가 증가한 것으로 나타났다. 이것은 출혈성 변형이 어떤 형태의 뇌경색의 자연적인 과정의 구성 요소이며 응고 또는 섬유소 용해를 위반하는 약물의 사용은 GT의 발병률을 증가시키고 그 중증도를 악화시킬 수 있다는 사실을 확인시켜줍니다. Alteplaza는 체외 연구 및 동물 모델에서 metalloproteinase-9의 방출과 호중구 과립구의 탈과립을 촉진합니다. 허혈성 뇌졸중 환자에서 alteplase로 유도 된 호중구 과립구 탈과립을 예방하고 HT 발생 위험을 줄이는 것은 백혈구 탈회를 막음으로써 가능합니다. alteplase와 손상된 대뇌 혈관 내피와의 상호 작용이 출혈 전환의 발달에 기여한다는 견해는 alteplase의 도입에 의한 실질에서의 출혈 위험이 심근 경색 환자보다 뇌경색 환자에서 더 높다는 관찰에 의해 뒷받침된다. alteplase의 동맥 내 투여로, 실질 세포 출혈의 위험은 정맥 내 투여 된 동일한 용량보다 높다. 출혈 전환의 발달에서 경색에 의해 야기 된 대뇌 혈관 네트워크의 국소 상해뿐만 아니라 alteplase 자체의 특성 및 총 지방 투여 량이 역할을 할 수 있습니다. 허혈성 뇌 조직의 재관류는 alteplase에 대한 국소 노출로 인해 이러한 병변의 중증도를 증가시키는 메커니즘을 유발합니다.

분류

급성 허혈성 뇌졸중 후 출혈 전환의 분류는 다른 연구자가 심각성에 따라 GT를 정의하려고 시도했기 때문에 다른 연구에서 다르며 임상 적 결과에 근거하여 다소 적다. Pessin et al. 출혈성 변형의 해부학 적 변이에 대한 설명을 제공 한 첫 번째 저자 중 한 명. 그들의 관찰 결과는 우리가 임상 시험에서 사용 된 정의와 혈전 용해 후 HT 발달의 일련의 임상 사례에 대한 기초를 형성하게했습니다. 다음 차이는 출혈 전환의 임상 및 시각화 특성에 기반합니다.

출혈성 경색증과 실질 혈종의 비교

ECASS 시험 (유럽 협동 급성 뇌졸중 연구 - 급성 뇌졸중에 대한 유럽 연합 유럽 공동 연구)에서 급성 허혈성 뇌졸중 후 출혈 변형의 여러 유형을 출혈성 경색 (제 1 및 제 2 형)과 실질 세포 출혈 (제 1 및 제 2 형) type) : 경색 조직 (제 1 형 출혈 경색)과 경색 조직 (제 2 형 출혈 경색)에서 분리 된 점상 종창이 동반 된 종괴 효과가없는 두 가지 유형의 CT 영상의 특징에 기초한 유형; 경색 부위의 30 % 미만을 차지하는 균일 한 고밀도 손상 (유형 1 실질 세포 출혈); 심각한 대량 효과, 심실 내로의 출혈의 가능성, 경색 부위 밖의 출혈 (뇌실 주위 출혈 2 형) (도 3)과 함께 경색 부위의 30 % 이상을 차지하는 손상이있다. 자발성 고혈압을 가진 래트에서 SMA의 30 분간의 교합을 실시한 결과, 결찰 후 재관류는 출혈성 경색 (유형 1 및 2) 및 실질 세포의 설명과 매우 유사한 GT 패턴 (MPT 신호 및 병리학 데이터)의 발달을 유도 하였다 출혈 (1 차 및 2 차). NINDS rt-PA Stroke 연구 (NINDS 후원하에 시행 된 뇌졸중에서 재조합 조직 플라스 미노 겐 활성제의 사용에 관한 연구)에서 HT와 실질 세포 출혈 사이에 명백한 차이는 없었습니다. HT의 정의에 따르면, 신경 학적 기능이 악화되었는지 여부에 관계없이 치료 후 CT의 결과 (alteplaza와 위약 모두)에 따라 혈액을 어느 정도 필요로합니다. 또한, 신경 학적 기능이 악화 된 CT 스캔에서 혈액의 양을 측정하는 것은 심한 뇌부종과 같은 다른 징후가 신경 기능의 악화를 일으킬 수 있는지 여부에 관계없이 환자의 임상 적 증상이있는 출혈 전환의 존재로 설명되었다. 이러한 자격은 임상 증상이있는 뇌출혈의 상대적으로 높은 비율을 (6.4 %의 연구에 따르면) 이끌어 냈지만 전반적으로 3 개월 후 alteplase의 통계적으로 유의 한 임상 적 이점이 발견되었다. 연구 과정에서 획득 한 NINDS rt-PA 데이터에 따르면 ECASS의 정의에 따라 임상 증상 (CMV)이있는 뇌내 출혈 (IUD)의 70 %가 실질 실질 출혈에 해당하고 ECASS에 따른 임상 증상이있는 IUD의 73.5 %가 실질 세포 출혈 제 1 및 제 2 유형. Fiorelli et al. 및 Berger et al. ECASS I 및 ECASS II에서 얻은 데이터를 분석 한 결과, 두 데이터 시리즈 모두 뇌실질 출혈 2 형의 경우 뇌졸중의 급성기에 신경 기능이 저하되고 3 개월 후보다 좋지 않은 결과가 발생하는 것으로 나타났다 제 1 형 및 제 2 형의 출혈성 경색 및 제 1 형의 실질 실질 출혈에있어서, 출혈 전환의 결과와는 무관 하였다.

출혈성 경색 및 실질 세포 출혈

그림 3. 출혈성 경색 및 실질 세포 출혈.
CT의 이미지는 출혈성 경색 1, 2 유형뿐만 아니라 실질 출혈 1과 (명명법 ECASS 연구에 따르면) 제 2 유형의 예입니다.
ECASS (유럽 협동 급성 뇌졸중 연구) - 유럽의 급성 뇌졸중 연구.
병사 - 출혈성 경색.
PC - 실질 실질 출혈.

이러한 데이터는 급성기 신경 기능의 저하로 이어질 급성 허혈성 뇌졸중 후 출혈성 변형의 대부분이, 고밀도와 관련된 질량 효과 혈종 형성 실질 출혈의 경우에 해당하는 것을 나타낸다., 실질 출혈 혈관 제이션 출혈 하나에서 발전 반면, 출혈성 경색 적혈구 의한 다발성 혈관 외 유출을 개발 주로 회백질에서 발생 된 데이터는 출혈성 경색 실질 출혈의 발병 기전에 차이가 있음을 나타내는, 대뇌 색전증 스터디 그룹을 수득 허혈 또는 재관류. 이러한 해부학 적 차이는 병리학 적 연구 결과와 시각화 결과에 의해 확인됩니다.

임상 증상이 있거나없는 출혈 전환의 비교

ECASS-II 연구원의 개 이상의 점을 평가하여 이러한 자격 증가가 필요하다고 반면 연구 NINDS RT-PA, 신경 기능의 악화와 함께 환자에서 CT에서 발표 혈액의 양에 따르면, 임상 증상과 출혈성 변환 자격 NIHSS 확장 (건강 스트로크 규모의 국가 기관을 - 국립 보건원 (National Institutes of Health)의 규모가 뇌졸중의 신경 학적 결손의 정도 평가)와 지역화의 결과로 혈액의 존재를 CT 연구 ECASS-III에 따르면, NIHSS 점수에 개 이상의 점의 평가를 증가시키는 신경 기능의 저하를 수반 할 가능성이 CT 검사에서 혈액의 존재와 상관 관계한다. 임상 증상과 출혈성 변환의 정의에 이러한 차이는 연구 사이의 데이터의 부정확 한 비교를하지만, 그들은뿐만 아니라 급성 환자에서 약물 임상 시험을 수행하기위한 유용한 방법으로, 단지 그들없이 임상 적으로 유의 한 문제로 임상 양상과 GT를 구별하지의 중요성을 강조 허혈성 뇌졸중.

이 gemorrragicheskogo 심근 1 차 및 2 차 종류뿐만 아니라 실질 출혈 1 형의 빈도가 신경 학적 기능 또는 부정적인 장기 결과의 열화에 연결되어 있지 않은 것을 발견 되었기 때문에, 다른 연구의 결과는 ECASS 재판에서 서로 다른 것으로 나타났습니다 심지어 임상 증상없이 HT없는 환자와 비교하여 출혈성 변환 악영향 HT 환자의 결과에 영향을 미칠 수있다 형성한다. 분석은 잠재적 요인 왜곡에 포함 된 변수가 어려움으로 인해 출혈성 변화를 결정하는 데 사용되는 조건의 차이, 다른 연구에서 얻어진 데이터를 분석 정맥 혈전의 스트로크의 시작과 관련된 런타임 CT에서이다뿐만 아니라. 그러나 증거는 실질 출혈 타입 2 출혈성 경색 1 형 반면, 열악한 임상 적 결과와 관련되는 것을 제안 - 기타 호르몬 형태 (출혈성 ​​경색 타입 2 실질 출혈 타입 1) 간의 통신하지 부분적으로 작은 표본 크기로 인해 결과가 불분명합니다. 따라서, 출혈성 경색 2를 입력하고 실질 출혈 유형 1, 심지어 임상 증상없이, 부정적인 장기 결과의 발전에 기여할 수 있다는 가정에도 불구하고, 큰 데이터가 어떤 결론을 만들기 위해 설정 분석 할 필요가있다 이 논란이되는 문제.

초기 단계 (24 시간)에 출혈 전환 발달

estestvennno 전성 뇌경색이 넓게 변화 흐름의 일부 출혈성 변환, 스트로크 개발 HT 매우 중요한 (도. 4) 때때로 사이의 시간 간격의 시차 개발. HT 허혈성 경색의 지연된 발달과 관련된 인자는 잘 알려져 있지 않습니다. 출혈성 변형은 치료 중재에 의해 발병되는 것이 일반적으로 예측 가능한시기에 발생합니다. NINDS rt-PA 연구에 따르면, 혈전 용해술 후 출혈 전환은 대개 초기 단계에서 발생합니다 (