방사상 동맥 천자

정맥 접근과 마찬가지로, 동맥 침대를 통한 접근은 다양한 목적으로 사용됩니다.
• 동맥 내 수혈의 경우;
• 동맥 카테터 삽입 중.

동맥 내 주입의 경우 심장에 가장 가까운 혈관을 사용합니다. 동맥혈 수혈은 기술적으로 정맥 주사보다 어렵습니다. 또한, 동맥 트렁크의 손상 및 혈전증의 형태로 합병증이있을 수 있습니다. 이와 관련하여 현재이 방법은 실제로 사용되지 않습니다.

적응증 :
• 대량의 미 충수 성 혈액 손실로 인한 임상 사망;
• 어떤 병인 (혈압이 60mmHg 이하 임)의 충격이있는 경우의 말단 상태;
• 정맥에 접근 할 수 없습니다.

이점 이 접근은 가능한 한 빨리 충분한 양의 수혈 매체를 혈류에 쏟아 붓게합니다. 뇌 및 관상 동맥 혈관에 직접 혈액 공급. 심장 활동의 반사 자극. 또한, 동맥 접근 동안의 바늘 직경은 정맥보다 현저히 적음을 유의해야한다.

동맥 천자

이 조작의 필요성은 다음과 같은 경우에 발생합니다.
• 동맥혈 샘플 채취;
• 직접적인 혈압 기록;
• 특정 검사 방법을 시행하는 경우 조영제의 도입.
요골 동맥과 대퇴 동맥의 가장 보편적 인 펑크.

방사상 동맥 천자

이 경우와 같이 방사상 동맥 순환 장애가있는 경우에도 손에 혈액 공급이 일반적으로 변하지 않습니다. 손으로 ottekla 혈관을 통해 혈액과 그녀가 창백 있도록 손가락으로 핀치 척골과 요골 동맥 - 필요한 구멍이 정상 척골 동맥의 기능과 손바닥 아치와의 문합을 보장하기 전에 알렌은 담보 순환의 적합성을 테스트합니다. 환자는 손바닥을 몇 번 눌러 짜내야합니다. 동시에, 손바닥은 선명한 색조를 얻습니다. 척골 동맥이 풀려지고 부수적 인 순환이 충분 해지면서 압박 된 요골 동맥에도 5-10 초 안에 정상적인 피부 색이 회복됩니다. 이 시간 동안 팔색이 원래대로 돌아 가지 않으면 Allen 검사는 음수로 간주되어 요골 동맥의 폐색을 나타냅니다.

해부학. 요골 동맥과 척골 동맥은 상완 동맥의 가지로 피상적이며 깊은 손바닥 아치를 통해 피를 공급합니다. 요골 동맥은 팔뚝의 측면 가장자리를 따라 위치하며 방사형 뼈의 말단부의 손목에 만져집니다. 여기는 근막과 피부로만 덮여 있습니다.

펑크의 과정. 브러시가 손목 관절에서 구부러지고, 롤러에 놓여지고, 동맥의 맥동을 결정합니다. 동맥 천자는 환자에게 고통스런 절차이기 때문에 피부와 피하 조직에 마취 용액을 침투시킵니다. 마취는 또한 동맥 경련을 제거합니다. 혈관은 지표와 중간 손가락 사이에 고정되고, 바늘은 수평면과 45 °의 각도로 근위 방향으로 삽입됩니다. 동맥에 대한 접근이 느리면 이동 맥동의 느낌이 있습니다. 혈액이 나타날 때까지 바늘을 전진시킵니다. 경험이 많은 의사는 직각으로 동맥을 뚫고 동맥에 대한 외상을 최소화 할 수 있습니다. 동맥에 바늘이있는 것은 주홍 색 진통제가 주사기에 들어가는 것을 가리 킵니다.

대퇴 동맥의 펑크

해부학. 대퇴 동맥은 외부 장골 동맥 트렁크의 연속이다. 동맥은 Ilium의 전방 상부 척추에서 음모 조인트로 그려진 선의 중간을 가로 지른다. 대퇴 정맥은 동맥의 중앙에 있으며 양쪽 혈관은 Scarpov 삼각형으로 함께지나갑니다.

펑크의 과정. 대퇴 정맥은 뇌하수체 인대 (鼠蹊 部)에 구멍이 난다. 직경이 1.2 mm 인 큰 바늘을 사용하십시오.

조종하기 쉽도록 바늘을 주사기 위에 놓습니다. 왼손의 가운데 손가락과 검지 손가락이 혈관 벽의 맥동을 검사합니다. 바늘은 손가락 사이에 삽입되어 반대편 벽의 뚫림을 방지하고 피부에 약간의 각도로 향하게됩니다. 바늘이 동맥의 관강을 관통하자마자 강한 압력의 피가 주사기에 들어갑니다. 그 후 주사기가 분리되고 필요한 추가 조치 (수혈, 카테터 삽입)로 진행됩니다.

방사상 동맥 천자

요골 동맥 천자 기법

주사기에 적절한 양의 혈액을 채취하십시오 (최소 필요량). 수집 된 혈액의 양은 BCC의 3-5 %를 넘지 않아야합니다. 바늘을 제거한 후 적어도 5 분 동안 손목에 거즈 천을 사용하여 압력 붕대를 착용하십시오. 그러나 동맥의 완전한 폐색은 없습니다. 혈관 조작 획득 된 샘플에서 혈액 가스를 결정하기 전에 기포를 제거하고 주사기를 단단히 밀봉 할 필요가 있습니다. 그런 다음 주사기를 얼음 위에 놓고 즉시 실험실로 보냅니다. 합병증 • 감염. • 혈종. • 동맥 경화, 혈전 및 색전증.

마취, 인공 호흡 및 집중 치료

외과 수술의 익명 참조서

마취과

수술

동맥의 穿孔과 카테터 삽입

독립적 인 조작으로서의 동맥 천자에 대한 징후는 동맥혈의 일시적인 생화학 적 연구의 필요성이다. 혈압을 모니터링하고, 생화학 적 변수를 자주 연구하고, 혈액 가스 및 산 - 기반 질환을 기록하고, 잉킹 방법을 사용하여 심장 출력을 결정하는 데 필요한 경우 동맥 카테터 삽입술이 필요합니다. 이 방법은 심폐 소생 과정과 그 이후에 극도로 비판적으로 아픈 환자에게 IC 사용 중 또는 이후에 사용됩니다. 펑크 및 카테터 삽입의 경우 요골 동맥이 가장 자주 사용되고 상완 동맥은 두 번째 위치에 있고 대퇴 동맥은 세 번째 위치에 있습니다. 도구 및 액세서리는 쇄골 하 정맥 카테터의 카테터와 거의 동일하며 바늘, 도체 및 카테터의 지름은 다소 작습니다.

동맥 천자 기법은 바늘의 더 급한 (45 - 50 °) 각도가 다른 단순한 정맥 천자와 비슷합니다. 브러시가 손목 관절에서 구부러져 롤러에 위치합니다. 이 바늘의 팁에 고정시키고 바늘이 맥동을 통과 한 후 동맥 천자는, 혈액이 동맥 루멘 니들 침투 즉시 획득 될 수있는 경우 (이 경우, 천공 공정에 부드러운 압력) 또는 바늘 prokolovshey 두 동맥 벽 당기는. 이러한 "역행 (retrograde)"혈액 생성은 일반적으로 스 퀴렛이있는 바늘로 펑크를 사용하는 경우 발생합니다. 이 경우, 동맥의 양쪽 벽이 분명히 뚫려 있고, 발목이 제거되고 바늘이 혈액을 받기 위해 끌어 올려집니다. 혈액을 건조 또는 헤파린 주사기 (헤파린 5000 U / ml의 용액으로 적신)에 수집한다. 혈액은 중력에 의해 주사기에 들어가기 때문에 피스톤을 당기거나 공기 방울을 흡입 할 필요가 없습니다 (이것은 혈액 가스 연구에서 특히 중요합니다). 바늘을 제거한 후 동맥의 천자 부위를 면봉으로 5 분간 눌러서 혈종이 형성되지 않도록합니다. 같은 목적으로 짧은 시간 동안 압력 붕대를 적용 할 수 있습니다.

동맥 카테터 삽입술은 다음과 같은 네 가지 방법으로 시행 할 수 있습니다. 1) 제거되어야하는 금속 탐침이있는 특수 플라스틱 캐뉼라로 경피적 인 천공. 2) 동맥이 노출 된 후 시각 제어하에 천자; 3) 동맥이 노출 된 후에 동맥 절개 구멍을 통해 카테터를 삽입하는 단계; 4)를 Seldinger 방법에 따라 분석 하였다. 제 1 및 제 4 방법에 의해이 조작을 수행하는 경우, 전술 한 방법을 사용하여 경피적 찔림이 초기 단계로서 사용된다. 바늘이 혈관에 침투 이후에 통과하는 혈류 맥동에 의해 입증되는 바와 같이 수평 상태로 피 전사 바늘 캐 뉼러를 수신 한 후에 첫 번째 경우, Seldinger 기술에 의해 도관 동맥 중 근위 방향의 동맥에 캐뉼라를 탐침을 제거 미리 동맥의 내강은 금속 도체에 의해 수행되고, 면봉이 압입되고, 바늘이 제거되고, 카테터가 도체를 통해 동맥에 삽입된다. 때로는 지휘자 ​​통과 지점에서 피부 위에 약간 메스를 팁하는 것이 좋습니다. 두 번째 및 세 번째 방법으로 동맥을 카테터 삽입하는 경우에도 측두 동맥이 성공적으로 사용될 수 있습니다. 카테터 삽입 완료 후 종료하는 것은 사실상 아무런 결과가 없습니다.

동맥 (20 내지 60 %)의 혈전 폐색 - 동맥의 가장 흔한 합병증은 카테터 천자 혈종 형성, 가장 강력한 무겁다. 요골 동맥의 혈전증 중 팔머 아치를 통해 척골 동맥을 통해 혈액이 공급됩니다. 척골 동맥이 잘 발달되지 않으면 요골 동맥의 혈전이 손가락의 괴사를 일으킬 수 있습니다. 요골 동맥의 천자와 도관 삽입 전에 척골 동맥의 정상 기능을 보장 할 필요가 있습니다 (!). 이렇게하려면 일련의 테스트를 적용하십시오 : Allen 또는 finger plethysmography. 알렌 검사 : 요골 동맥과 척골 동맥을 꼬집어 라. 환자는 압축과 손가락을 압축하고 압축 해제 중 (안) 여러 번 요청합니다 (반 구부러진,하지만 극적으로 잘못된 결과를 줄 수 정류) 위치; 창백한 모습을 지키십시오. 척골 동맥의 압박이 멈 춥니 다. 정상 피부색이 15 초 이내에 회복되면 척골 동맥의 기능은 정상입니다. 염색의 회복이 느려지거나 (15 초 이상) 또는 그 부재는이 쪽에서 요골 동맥이 뚫린 것을 금한다.

환자가 의식이 없으면 (또는 마취하에) 다음 테스트가 사용됩니다. 요골 동맥에서 맥박이 촉진되는 지점에 잉크 또는 요오드 용액이 표시됩니다. 손이 들어 올려지면, 하네스가 팔꿈치 위에 위치하여 혈류를 막습니다. 다발의 위는 혈압을 측정하고 수축기 혈압 수준 이상으로 팽창시키기 위해 커프 장치를 부과합니다. 지혈대가 제거됩니다 (환자의 손은 창백하고 허혈입니다). 손가락은 의도 한 지점에서 요골 동맥을 짜내고 커프를 분해합니다. 제 충혈 내측 가장자리 브러시 (척골 동맥 혈액의 흐름) 다음 혼잡 측면 (손바닥 아치 혈류)에 전파 나타난다. 요골 동맥이나 요골 동맥이있는 그 문합이 충분히 기능하지 않으면 충혈은 천천히 옆쪽으로 퍼지거나 전혀 일어나지 않습니다.

손가락 plethysmography를 사용하여, 방사형 및 척골 동맥을 꼬집어 곡선에 손가락에 맥박이 사라지는 것을 관찰하십시오. 척골 동맥을 풀어 라. 맥박이 회복되면 정상적으로 기능하며 펑크는 금기 사항이 아닙니다.

카테터를 관리하려면 무균 규칙 (!)을 준수해야합니다. 매 시간마다 헤파린 (2-5 U / ml)을 함유 한 용액으로 씻어 주거나 ​​카테터에 헤파린 용액을 채우고 카테터의 캐뉼라를 밀봉하기 위해 특수 마개로 닫습니다. 동맥혈 출혈 위험 때문에 정기적 인 관리가 필요합니다. 카테터가 서있는 곳. 카테터를 제거한 후 압력 붕대를 천자 부위에 1 ~ 2 시간 동안가합니다.

동맥 접근 (요골 동맥 천자)

I. 징후. 요골 동맥의 펑크는 1) 혈액 가스를 측정하거나 2) 정맥이나 모세 혈관에서 혈액을 채취하는 것이 불가능한 경우 혈액 샘플을 채취합니다.

나. 장비. 23 번 또는 25 번 주사기의 "나비 바늘", 1 또는 3g 주사기, 알코올 및 포비돈 요오드 (포비돈 중합체가있는 요오드 복합체)로 담근 탐폰, 4x4 거즈 냅킨, 충분한 양의 헤파린 희석액 1 : 1000이다.

Iii. 성능 기술

A. 혈액 샘플을 혈액 가스 측정을 위해 실험실로 운반 할 작은 양의 헤파린 용액 (희석 1 : 1000) 주사기로 씻으십시오. 주사기의 벽을 덮고있는 소량의 헤파린만으로도 혈액 응고를 막을 수 있습니다. 과도한 헤파린은 실험 결과에 영향을 줄 수 있습니다. 혈액을 채취 할 때 헤파린 주사기의 생화학 적 매개 변수를 결정하기 위해 세척하지 않습니다.

B. 요골 동맥의 가장 널리 사용되는 천공. 아래에서 설명합니다. 대안 - 후 경골 동맥의 펑크. 대퇴 동맥은 응급 상황에서 가장 잘 보존됩니다. 어깨 동맥은 부수적 인 순환이 없기 때문에 구멍을 뚫어서는 안됩니다.

B. Allen 검사를 사용하여 척수 동맥의 부수적 인 순환 및 개존의 상태를 확인하십시오. 요골 동맥과 척골 동맥을 손목에 동시에 쥐고 손바닥을 문지르면 흰색이됩니다. 척골 동맥의 압력을 줄이십시오. 손바닥이 10 초 이내에 분홍색으로 변하면 척골 동맥을 통해 부수적 인 순환이 가능합니다. 손바닥의 정상적인 색이 15 초 이상 회복되지 않거나 전혀 나타나지 않으면 측부 순환이 잘 안되고이 팔의 요골 동맥이 펑크가 나는 것이 좋습니다. 그런 다음 다른 쪽에서 담보 순환 상태를 점검해야합니다.

D. 혈액 샘플을 얻으려면 왼손에 환자의 손을 잡고 손목에서 구부리지 마십시오. 왼손의 검지로 요골 동맥을 촉진하십시오 (그림 19). 어떤 도움은 손톱으로 펑크 부위를 표시 할 수 있습니다.

D. 처음에 구멍이 뚫린 부위를 요오드 - 포비돈이 든 면봉으로 닦은 다음 알코올로 면봉을 닦으십시오.

E. 피부를 약 30 ° 각도로 천공하고 바늘을 천천히 밀어서 연결 튜브에 혈액이 나타날 때까지 베벨을 위로 올립니다 (그림 19 참조). 동맥에서 혈액을 채취 할 때 그것을 채우기 위해 주사기에 강한 진공을 만들 필요가 없습니다.

G. 적절한 양의 주사기를 주사기에 입력하십시오 (최소 필요량). 수집 된 혈액의 양은 순환 혈액의 총 부피의 3-5 %를 넘지 않아야합니다 (신생아의 순환 혈액량은 약 80 ml / kg 임). 따라서 1kg의 신생아가 4ml의 혈액을 섭취하면 이는 순환 혈액량의 5 %입니다.

3. 바늘을 제거한 후 적절한 지혈을 위해 4x4 거즈 패드로 압력 붕대를 손목에 적어도 5 분 동안 가하지 만 동맥의 완전한 폐쇄는 없도록합니다.

I. 얻어진 시료에서 혈액 가스를 측정하기 전에 기포를 제거하고 주사기를 단단히 닫아야합니다. 이것이 수행되지 않으면 분석 결과의 오류가 발생할 수 있습니다.

K. 그 다음 주사기를 얼음 위에 놓고 즉시 실험실로 보냅니다. 실험실 양식에서 혈액 샘플링 시간, 환자의 온도 및 헤모글로빈 수준을 기록하십시오.

Iv. 합병증

A. 감염. 수술 중 무균 상태를 엄격하게 관찰함으로써 감염성 합병증의 위험을 최소화 할 수 있습니다. 감염은 대개 표피 포도상 구균과 같은 그람 양성균에 의해 발생합니다. 그들은 nafcillin 또는 vancomycin과 gentamicin으로 치료해야합니다. 각 병원에서 항생제에 대한 병원체의 민감성을 결정해야합니다.

B. 혈종. 혈종의 위험을 줄이려면 가능한 가장 작은 니들 게이지를 사용하고 약 5 분 동안 즉시 제거한 후 압력 붕대를 적용하십시오. 혈종은 보통 스스로를 해결합니다.

B. 동맥 경화, 혈전 및 색전증. 가능한 가장 작은 니들 게이지를 사용하면 이러한 합병증의 위험을 줄일 수 있습니다. 특정 기간 후 혈전증은 일반적으로 혈관의 재 점화를 발생시킵니다. 동맥 경화는 대개 독립적으로 제거됩니다.

G. 혈액 잔디를 결정한 결과의 부정확성. 주사기에 과량의 헤파린이 있으면 pH와 PCO2가 잘못 낮아질 수 있습니다. 혈액을 채취하기 전에 주사기에서 헤파린 용액을 제거하십시오. 주사기의 누출로 인해 혈액 샘플에 기포가 존재하면 PO2를 잘못 과대 평가하고 PCO2를 잘못 과소 평가할 수 있습니다.

방사상 동맥 천자;

이점 : 접근의 용이성, 혈종 위험이 낮음 (0.58 %).

단점 : 부적절한 부수적 인 혈류에서 요골 동맥의 혈전증으로 인해 손가락의 허혈성 괴사가 생길 수 있고 바늘로 신경에 기계적 손상을 입히거나 혈종의 압박으로 인해 동맥 경련이 유발되어 레이 노병 환자에게서 임상 적으로 유의할 수 있습니다.

금기 사항 : 국소 죽상 경화증, 음성 Allen 검사.

펑크 기법 :

· 부수적 인 혈류의 효과를 테스트합니다. Allen의 검사. 요골 동맥과 척골 동맥은 표면과 깊은 손바닥 반원형을 통해 문합되며, 척골 동맥의 유역에서 측부 혈류가 불충분하게 개발 된 경우, 요골 동맥의 혈전 또는 경련은 손가락의 괴사를 유발할 수 있습니다.

Allen의 표본을 검사하기 위해 환자는 주먹을 움켜 쥐고 왼손을 움켜 쥐기 전에 주먹을 몇 차례 쥐어 짜내고 풀어 주어야합니다. 그러면 척골과 요골 동맥이 꼬였습니다 (그림 28). 브러쉬가 열리면 척골 동맥의 압력이 멈 춥니 다. 자연 피부색은 5 초 이내에 반환되어야합니다.

척골 동맥에서 가장 멀리 떨어져있는 것은 엄지 손가락인데 혈액 순환의 질적 측면에서 처음부터 집중해야합니다. 원색의 복원에 5-10 초가 걸리면 척골 동맥을 통한 혈류의 흐름으로 해석됩니다.

도 4 알렌 검사. Chen G., Sola H. E., Lillemo K. D. 의료 조작 기술에 관한 매뉴얼.

채혈 시간이 10 초 이상이면 요골 동맥의 펑크를 거부하는 것이 좋습니다. 물론 Allen 검사는 측부 순환의 적절성을 결정하는 매우 신뢰할만한 방법이 아니며 주로 동맥 카테터 삽입 전에 사용됩니다. 특히 응고 장애를 가진 스트레스를받는 환자의 경우 요골 동맥을 자주 뚫고 손목의 혈류 장애를 일으키며 종종 붓기와 손가락의 블랜치 형태로 나타납니다. 혈압 강하제를 투여받는 환자는 요골 동맥이 반복적으로 찔러서 허혈 위험이 증가합니다. 약 3 ~ 5 %의 사람들이 arcus palmaris superficialis와 arcus palmaris profundus를 닫지 않았기 때문에 Allen 테스트는 요골 동맥의 조작 전에 수행되어야합니다.

의식이없는 환자의 경우 고전적인 Allen 테스트를 수행 할 수 없습니다. 그러한 환자들에서, 팔을 올린 상태에서 동맥을 짜내는 것이 손의 사전 압박없이 수행됩니다.

시각적 평가는 가변적 인 기준이므로 저자는 맥박 산소 측정법을 사용하여 변형 된 Allen 테스트를 수행 할 것을 제안합니다.

맥박 산소 측정기 센서가 검사 된 손의 엄지에 장착 된 후 척골과 요골 동맥이 모니터에서 맥파가 사라질 때까지 끼워집니다. 척골 동맥에 압력을 가한 후 맥박은 3 초 이내에 나타나야합니다. SpO 오리엔테이션₂ 동맥 산소 포화도의 변화와 모니터에서의이 변화의 표시 사이의 일정한 지연으로 인해 정확하지 않습니다. SpO 계산 시간을 줄일 수 있습니다.₂, 그러나 측정 오류가 증가합니다.

· 살균제로 펑크 부위를 치료하는 것.

· 방사형 뼈의 원 위단에있는 요골 동맥상의 만져서 볼 수있는 맥박. 촉진을 촉진하기 위해 브러시가 약간 과장되어 지나치게 넓어지면 촉진이 어려워 질 수 있습니다. 마취 솔루션은 동맥을 제거하고 촉진을 방해 할 수 있기 때문에 국소 침투 마취는 수행되지 않습니다.

· 헤파린으로 씻어 낸 2 ml 주사기를 사용하여 22 게이지 바늘을 맥관 방향으로 피부 표면에 30-45 ° 각도로 동맥을 찔렀다 (그림 29).

· 주사기 안에있는 공기가 즉시 제거되고, 바늘이 뚜껑으로 닫히거나 특수 고무 캡이나 마개에 삽입됩니다.

· 얻은 샘플을 가진 주사기는 손바닥 사이에서 헤파린과 혈액을 혼합하기 위해 여러 번 굴립니다.

도 4 29. 요골 동맥의 펑크.

· 주사기를 제거한 후 출혈에 따라 천자 부위를 5 분 이상 밀착시킵니다.

· 샘플링 시간, 체온 및 환자 위치, FiO를 기록해야합니다.₂ 기계 환기의 매개 변수.

제 2 장 실천

Matthias Eberhardt, Hartmut Gehring, Bernt Klinger, Evelyn Ocklitz, Verica von Pidoll, 라이너 셰퍼

Hartmut Gehring

2.1. 카테터 및 프로브

2.1.1. 정맥 접근

말초 정맥 카테터 설치

말초 정맥 도관은 일정한 정맥 접근을 제공합니다. 이로써 신속하고 자신있게 약물 및 주입 솔루션을 도입 할 수 있습니다. 말초 정맥 접근은 모든 유형의 마취에 필요합니다 (예외 : 어린 자녀의 가면을 통한 마취 유도,이 경우 카테터는 마취 중에 설치됨).

정맥 카테터는 마취 전문의가 쉽게 접근 할 수 있어야합니다. (예를 들어, 신경 외과 및 이비인후과에서 발에있는) 외과 장에서 멀리 떨어진 곳에 위치합니다. 필요한 경우 특수 확장을 사용하십시오.

카테터의 고정 및 기능의 신뢰성은 특히 다른 사람이 설치 한 경우 약물 도입 시작 전에 확인해야합니다. 카테터의 올바른 위치와 개통은 주입 용액 또는 식염수 보충제의 정맥에 장애물이없는 주입으로 표시됩니다. 펑크를 위해 가장 편리하고 안전한 장소를 선택하는 것이 좋습니다 (손등, 팔뚝). 관절 부위의 찔림은 바늘 이동의 가능성과 약물의 파라 비판 투여의 심각한 합병증으로 인해 피해야합니다.

주입 중 또는 약물 주입시 기포가 혈관에 침투하는 것은 절대적으로 용납되지 않습니다. 인구의 30 %가 동맥 경화증에 들어가는 공기와 함께 교차 색전증을 일으킬 가능성이있는 타원형 구멍의 붕괴를 진단 할 수 없습니다.

빈번한 천자로 인해 더 큰 것을 저장하려면 작은 말초 혈관으로 시작해야합니다. 이 순서는 권할 만하다. 손등, 팔뚝.

표 2-1. 말초 정맥 카테터의 직경과 처리량

외경, mm

내경, mm

처리량, ml / 분

액체 주입 솔루션

다양한 크기의 2-3 카테터. 주입 솔루션 - 성인 17G (흰색) 또는 18G (녹색)의 표준. 25G 바늘이있는 2ml 주사기에서 석고, 때로는 국소 마취제 (예 : 1 % 리도카인 또는 mepivacaine 용액) 고정; 분석을 위해 혈액을 채취하는 동시에 20ml 용량의 주사기와 혈액 검사 용 튜브를 사용하여 주입 시스템과 어댑터 ( "티")를 사용하여 주입합니다.

표 2-2. 카테터 크기

도 4 2-1. 손등 정맥의 찔림 [A300-157].

• 비엔나에서는 오직 금속 바늘 만 피가 흘러 나옵니다.

• 용기 외부의 플라스틱 카테터;

• 특징 : 카테터를 앞으로 밀 수 없습니다.

• 예리한 각도로 구멍을 뚫을 때, 정맥의 전벽과 후벽이 서로 눌러 붙습니다.

• 바늘이 혈관의 양쪽 벽을 관통합니다.

• 위쪽과 옆쪽의 펑크 방향과 관련이 있습니다.

도 4 2-2. 말초 정맥 카테터 삽입시 실수 [A300-157].

• 필요하다면 펑크 부위를 소독하고 머리카락을 면도하십시오.

• 필요한 경우, 1 % 리도카인 용액 (예 : 리도카인 *) 또는 1 % 메피 바카 인 용액 (scandonest *)으로 국소 피하 마취합니다.

• 팽창 가능한 커프 또는 로프로 어깨의 정맥 유출을 줄입니다.

• 찔린 방향 : 찔린 부위 - 의도 된 정맥보다 1cm 떨어진 부위; 피부 긴장.

• 피부를 빨리 찔러 낼 수 있습니다. 바늘을 뒤로 약간 당겨 정맥에 삽입 할 수 있습니다 (혈액이 플라스틱 카테터 파빌리온에 나타날 때까지).

• 5 mm 바늘을 정맥으로 밀어 넣은 다음 카테터를 제 위치에 고정하고 금속 바늘을 제거합니다.

• 카테터가 멈출 때까지 천천히 정맥으로 이동하십시오. 카테터 위치의 신뢰성을 확인하고 고정하십시오.

말초 정맥 주사를 통한 총 정맥 마취

말초 정맥 도관에 대한 주입 펌프 연결의 특징

총 정맥 마취의 경우 말초 정맥 카테터에 최대 세 개의 infusomats가 연결됩니다. 장치에 의해 생성 된 압력의 영향으로 주입 시스템의 유체가 다른 방식으로 움직일 수 있습니다.

• 압력 구배에 따라 정맥을 통해 자유롭게 흐릅니다. 이상적입니다.

• 정맥 유출은 어렵습니다 (정맥의 작은 직경, 어깨에 팽창성 커프 등); 근위 정맥의 고압은 용액이 말단 방향으로 퍼지게하고 결과적으로 마취 수단이 작용 부위에 도달하지 못하게한다. 티가 원위에있는 유체의 역류를 방지하기 위해 밸브가 설치되면 초과 압력이 모두 정맥으로 전달됩니다.

• 과도한 압력으로 인해 정맥 벽이 파열되거나 카테터의 바늘이 정맥 벽을 관통 한 곳에서 주입 용액이 누출 될 위험이 있습니다. 이것은 피하 지방 조직에서 약물의 침입을 유도합니다.

! 문제없는 주입 또는 0.9 % 염화나트륨 용액의 볼 러스 투여가 실패한 경우 (정 상 주사의 징후 - 부종, 통증, 주사기 플런저가 저항과 함께 움직이는 경우)에는 정맥 주사를 수행해서는 안됩니다.

! 펑크 부위는 사지의 두 관절 사이에 명확하게 보이는 영역에 있어야합니다.

! 동정맥 분지가있는 손에는 펑크를 수행 할 필요가 없습니다.

! 신부전증이있는 환자의 경우 팔뚝의 정맥을 천공하는 것은 바람직하지 않습니다.

도 4 2-3. 총 정맥 마취 [A300-157].

단락 부과 (천자는 손등에만 실시해야 함). ! 외부 경정맥을 통한 접근은 실수로 "중앙 접근"으로 간주되며,이를 통해 파라볼 산 투여의 경우 조직 괴사를 일으키는 고 삼투압 용액 또는 K + 용액을 주입하려고합니다. 합병증

동맥의 우발적 인 천자 : 도뇨관에서 나오는 맥동, 통증. 의심스러운 경우 혈액 가스 분석을 수행해야합니다.

우발적 인 동맥 내 주사 - 2.1.2 참조.

정맥이 파열 된 경우 : 혈관에 너무 큰 각도로 구멍이 뚫리고 반대쪽 벽이나 혈관에 "약한 결합 조직"(예 : 글루코 코르티코이드로 치료했을 때)이 손상되었을 가능성이 있습니다. 혈종이 발생합니다. 도움말 : 찔린 후 즉시 정맥 끈을 풀고 압력 붕대를 착용하십시오.

통증이 심한 천식 : 너무 피상적이거나 지나치게 천천히 피부에 구멍이 뚫리고 국소 마취가 없습니다.

Paravasal 소개 : 주변 카테터를 제거하십시오! 손을 숭고한 위치에 올려 놓으십시오. 알콜 킷 할당

sy, 항염증제 (국소 또는 전신). 아마도 소량의 헤파린이 도입되었을 것입니다. 혈전 정맥염

임상 증상 : 부종, 홍반, 통증.

치료 : 손을 숭고한 위치에 둡니다. 알코올 압축, 소염제 (국소 또는 전신)를 지정하십시오. 아마도 소량의 헤파린이 도입되었을 것입니다.

금속 바늘을 제거한 후에는 플라스틱 카테터를 혈관의 내강에 깊숙이 밀어 넣을 수 없으므로 혈관의 밸브로 막을 수 있습니다. 염화나트륨의 0.9 % 용액을 동시에 주입하면서 동시에 카테터를 전진시킨다.

2.1.2. 동맥 도관 삽입술

혈액 가스 분석, 혈압 직접 측정, 동정맥혈 여과. 금기 사항

상대적 : 출혈 경향이 증가했습니다.

Absolute : 펑크 부위의 염증이나 붓기, 동맥에 혈액 공급의 허혈, 예를 들어 HOZANK, 양성 Allen 검사. 성능 기술

펑크 부위 : 바람직하게는 비 작동 팔 또는 대퇴 동맥의 요골 동맥. 예비 옵션 - 발등, 상완 동맥 및 표재 측두엽 동맥.

장비 : 500ml의 전해질 용액과 1000IU의 나트륨 헤파린, 센서와 압력 모듈 (지지대가있는), 3 개의 출력 ( "tee")을 가진 어댑터가있는 견고한 전도체로 압력 하에서 주입하기위한 시스템. 국소 마취제 (1 % 리도카인 또는 mepivacaine 용액), 주사기, 얇은 바늘, 0.9 % 염화나트륨 용액, 멸균 압축기 및 장갑, 소독제, 구멍이있는 시트, 살균 작업장.

• 혈액 가스 분석을 수행하기위한 1 회 천공.

• 동맥이 뚫린 카테터 삽입.

• Seldinger 카테터 소개.

도 4 2-4. 다양한 선박의 압력 곡선 : P_S = AD _낭종, P_D = AD _주걱, MAP = 지옥 _수 [A300-157].

방사상 동맥 천자

! 요골 동맥의 펑크는 뾰족한 손에 동정맥루 또는 단락이 있거나 미래에 투석이 발생할 가능성이있는 경우 용인 할 수 없습니다. 동맥 카테터 바늘로 직접 찔린 경우

환자가 의식이 있다면, 다가오는 절차를 간단하고 명확하게 알려주십시오.

부수적 인 순환 상태를 확인하십시오 (그림 2-6).

환자의 선호 방향 (오른 손잡이 또는 왼손잡이)으로 암을 놓고 고정하십시오. 이렇게하려면 동맥을 약간 늘리십시오 (손목 관절의 확장 : 작은 롤러를 놓으십시오). 과도 굴곡은 피해야합니다.

다가오는 펑크의 위치를 ​​소독하고 멸균 된 물질을 부은 다음 국소 마취를하십시오.

요골 동맥의 진행을 촉진하기 위해 왼손의 색인, 중간 및 고리 손가락이 30-45 ° 각도로 요골 동맥을 찔러냅니다. 혈액이 나온 후 4mm 바늘을 혈관 내강으로 옮기고 카테터를 설치하십시오. 카테터를 단단히 고정하고 측정 시스템을 연결하십시오. Seldinger 방법으로 펑크

요골 동맥을 뚫기 위해서는 30-45 도가되어야합니다; 루멘의 바늘은 혈액이 맥동 리듬으로 흐르도록 배치됩니다. 필요한 경우 바늘을 약간 돌릴 수 있습니다. 부드러운 팁 도체가 실질적인 압력없이 혈관 내강에 삽입됩니다. 바늘을 제거하고 카테터가 가이드를 통해 삽입됩니다. 선박의 루멘에서 가이드가 우발적으로 사라지지 않도록 가이드를 카테터의 파빌리온에서 1 ~ 2cm 엿보기 확인하십시오. 작은 힘을 적용하여 그를 홍보하십시오.

Seldinger 도체를 제거한 후 압력 측정 시스템을 연결하고 (공기 방울을 넣지 않아야 함) 압력 센서를 손목 부위에 놓고 판독 값을 대기압 수준과 비교합니다. 멸균 붕대가 찔린 부위에 적용되고 카테터는 석고로 단단히 고정됩니다.

측부 혈류의 존재에 대한 샘플

세계 인구의 5 %에서 손 (팔마 아치)에 대한 부수적 혈액 공급이 부재합니다.

손을 소독하십시오 : 척골과 요골 동맥을 짜내거나, 손을 올리거나, 주먹을 적극적으로 누르거나 수동적으로 쥐어 짜십시오. 방사형 또는 척골 동맥의 감압 후 3 ~ 10 초 후에 브러시가 다시 분홍색으로 변하면 (부수적 혈액 공급), Allen 검사는 음성입니다. 두 동맥을 모두 확인하십시오.

풀 표준시 시험

보통이 검사는 시행하기가 훨씬 쉬우 며 마취 중에도 부수적 인 혈액 공급 상태를 평가할 수 있습니다. 발에 대한 부수적 인 혈액 공급을 결정하기 위해 검사를 수행 할 수도 있습니다.

성능 기술 : 검지 손가락에 맥박 산소 측정기를 놓고 모니터 디스플레이에서 포토 액시스 그래픽 곡선의 이미지를 활성화하십시오. 요골 동맥 신호의 압축 후

도 4 2-5. 요골 동맥의 뚫린 부분 [A300-157].

도 4 2-6. Allen의 테스트 [А300-157].

보존. 맥박 산소 측정기가 신호의 변화를 즉시 반영하지 않을 수 있기 때문에 약간의 시간을 기다려야합니다. 척골 동맥의 동시 압박으로 신호가 사라집니다.

결과 평가 : 측부 순환이없는 경우에는 포토 폴 리오 그래픽 곡선이없고 혈관 경련, 만성 폐쇄성 동맥 질환 또는 집중 순환에서는 ECG와 동기화 된 맥박 신호가 최대 맥박 산소 측정기 신호 증폭에서도 인식 될 수 있습니다. Seldinger의 방법에 의한 대퇴 동맥의 펑크

부수적 인 혈액 흐름, 혈액 응고를 확인하고 펑크 부위를 검사하십시오 (곰팡이 감염 제외).

펑크 부위의 소독이 수행되고, 중간에 구멍이있는 멸균 냅킨이 그 위에 놓여지고 작업장이 처리됩니다. 펑크 키트를 준비하십시오. 국소 마취를 실시하십시오.

사타구니 인대 아래 대퇴 동맥을 촉진합니다 (니모닉 규칙 : IVAN = 내부에서 - 비엔나 - 동맥 - 신경). II와 III 손가락 사이에 구멍을 뚫습니다. 심장의 수축과 일치하여 혈액을 주사기로 맥동 적으로 흐르게하는 것은

혈관 내강에서 바늘의 정확한 위치. 조심스럽게 Seldinger 도체의 부드러운 팁을 삽입하십시오 (저항과 함께 도체 또는 바늘의 약간의 회전으로 삽입을 용이하게 할 수 있음). 그런 다음 카테터를 도체를 통해 혈관 내강에 삽입하고 외과 봉합으로 단단히 고정시키고 압력 측정 시스템을 부착합니다.

! 저항이있을 때 가능한 한 조심해야합니다.

! 사타구니 인대 위에 구멍을 뚫을 때 복막 내 혈종의 위험이 있습니다.

가능한 측정 오류, 오류 감소

측정 사이트와 관련된 혈압 지표의 변화 (그림 2-7) 심장 높이에서 영점 설정

길이가 1m 이하인 압력 센서 라인 (곡선 왜곡) - 단단한 재료 사용 (곡선 평탄화)

기포의 유입을 피하십시오 (색전증, 곡선의 평평화). 측정 영역 근처의 혈관 경련 / 협착은 센서 판독 값을 변경합니다. 원점 오프셋 (예 : 고주파 응고 중)

• 동맥혈 공급의 허혈 (손가락, 손, 팔, 발가락, 발, 발).

부적절한 펑크, 동맥 천공 또는 시스템 분리로 인해 출혈.

• 주로 압축 부족으로 혈종.

• 혈전증, 감염. 예방 : 혈관 내 카테터의 지속 기간으로 10 일 이상 국소 및 전신 감염의 증상을 매일 모니터링합니다.

도 4 2-7. 혈압 측정시의 왜곡 [A300-157].

• 죽상 동맥 경화 판, 기포, 카테터 물질에 의한 색전증.

• 무질서는 최대 3 개월 (되돌릴 수 있음)입니다.

• 동맥 내 주입, 주로 방사형 및 상완 동맥 내 주입.

• 동정맥 단락술. ! 합병증 예방

펑크 (puncture) 전 : 기억 상실 (anamnesis) (장기 관류 및 혈액 응고의 침해) 수집, 펑크의 위치 검사, 적색 어댑터 및 붉은 색 고속도로. 각 액세스에는 동맥 스티커가 제공됩니다. 맥박 산소 측정법은 카테터 삽입 된 동맥에 혈액 공급의 관류를 조절할 수있게합니다.

관류가 불충분 한 징후로 찔린 후 : 피부의 국소 백화, 맥박 없음, 맥박 산소 농도 신호 없음.

비정상적인 천자 및 카테터 제거 후

혈액 순환을 회복하는 동안 4 개의 손가락으로 흉부 부위를 충분히 압박 (요골 동맥> 3 분, 대퇴 동맥> 10 분), 압력 붕대 (혈액 순환을 가하지 말 것). 출혈, 혈종 및 조직 허혈의 부재를 정기적으로 모니터링 할 필요가 있습니다. 무작위 동맥 주사

피부 또는 원위부의 펑크 부위의 통증 (즉시 발병하지 않을 수도 있음), 창백하고, 때때로 얼룩진 피부, 팔다리 청색증; 가능한 괴사, 주변부에 맥박이 없다.

• 바늘을 제거하지 마십시오!

• 0.9 % 염화나트륨 용액 20ml를 넣고 1 % 리도카인 용액 10ml를 동맥 천천히가한다.

• 0.9 % 염화나트륨 용액 50ml 당 50mg의 메틸 프레드니솔론 동맥 또는 50mg의 덱사 메타 존 + 100mg의 리도카인, 주입 펌프를 통해 동맥 내로 10ml / h.

• 심한 정도에 따라 혈당 강하를 위해 유로 키나아제 또는 스트렙토 키나아제를 사용할 수 있습니다.

• 국소 빈혈과 심한 통증 - 신경 신경 얼기 (교감 신경 차단 및 진통제 - 7.4 참조).

• 전신 항응고제 (나트륨 헤파린 5 천 IU 정맥 주사, 가능하면 주입 펌프를 통해 하루 2 만 IU).

• 어떤 경우에는 수술이 필요합니다 (혈전 절제술, 근막 절개술).

예방 : 팔꿈치 관절 부위에 말초 정맥 카테터를 설치하지 말고 조심스럽게 정맥을 촉지하고, 설치 직후에 주입을 시작하십시오. 의심스러운 점이 있으면 혈액 가스 조성을 분석하십시오. (경고 : 혈압이 현저히 떨어지고 혈류 맥동이 항상 주목되는 것은 아닙니다), 동맥 접근 (빨간색 "동맥"스티커)을 명확하게 표시하십시오.

2.1.3. 중심 정맥 접근 및 중심 정맥압 측정

CVC는 중앙 정맥에 지속적으로 접근 할 수있게합니다. 중심 정맥 압력과 대기압의 차이는 출혈이나 공기 색전증을 일으킬 수 있습니다. 합병증 예방

정맥을 잘 채우면 눈에 띄게 보이고 펑크를 촉진하며 공기가 혈류에 들어 가지 않도록합니다. 말초 혈관의 펑크 (puncture) 동안, 팔다리에서 혈액이 유출되는 것을 방해함으로써 양호한 충전이 보장된다; 환자가 Trendelenburg 자세를 취하면 가슴 부위의 정맥이 채워집니다 (머리 위 다리, 몸 기울기는 약 20?).

커다란 중심 정맥을 뚫기 위해서는 큰 동맥 (경동맥, 대퇴골)과 신경 신경총 (상완 신경총, 대퇴 신경), 체강 (흉막, 심낭), 중공의 기관 (식도, 기관, 심장) 및 기타 해부학 적 구조 덕트, 종격동). 이러한 조작은 가능한 합병증에 대처할 수있는 숙련 된 의사가 수행해야합니다. 출혈이나 장기 손상이있는 경우, 즉각적인 집중 치료가 종종 필요합니다 (예 : 기흉, 심낭 팽대감).

중심 정맥의 카테터 삽입을 결정할 때 추가 치료 중에 발생할 수있는 필요성을 생각해야합니다.

• 단일 또는 다중 루멘 카테터 (CVP, catecholamines의 도입, 비경 구 영양 측정). 가능하면 소개자 (폐동맥 카테터, 주입 요법)와 병용 할 수 있습니다.

• 흉부 부위의 추가 조작으로 감염 위험이 현저히 증가하므로 카테터에 일정 예비 량을 제공해야합니다.

동일한 용기에 CEC 및 인서 터를 설치하는 경우 Seldinger 도체 두 개를 차례로 소개해야합니다. 이미 삽입되거나 장착 된 카테 테르가있는 정맥의 찔림은 금기 사항이므로 바늘 지점으로 카테터를자를 위험이 있기 때문입니다. 적응증

• 정맥 접근, 주변 카테터 설치 불가능 (예 : 쇼크, 폴리 트라우마).

• 농도 및 삼투압에 따라 정맥 벽을 손상시키는 물질 소개 (예 : 세포 증식 억제제, 일부 항생제).

• 강력한 약물 (카테콜라민, 진정제, 진통제)의 지속적인 투여.

• 하나의 소개 기 (폐동맥 카테터, 일시적인 EX, 정맥 뺄셈 혈관 조영술)를 통한 의료 및 진단 카테터 도입.

• 5F 또는 8F 소개기를 통해서만 많은 양의 유체를 주입합니다 (예 : 복부 대동맥 동맥류가 파열되는 경우).

• 심장이나 가슴과 같은 광범위한 수술.

도 4 2-8. 3 루멘 중앙 정맥 카테터 (일반 단면도 및 단면도) [A300-157].

• 환자의 착석 위치에서의 작동 (공기 색전증이 발생하면 정맥 침대에서 공기를 제거 할 수 있도록).

• 수술 후 집중 치료 : 카테콜라민 투여, 비경 구 영양, 수혈, 정기적 혈액 수집.

Sheldon 카테터를 통한 인공 신장.

• EX (소개 5F).

• 혈류 역학 모니터링 (폐동맥 카테터 - 3.4.3 참조, CVP 측정 - 3.4.1 참조).

• 자발적인 환자 동의가 부족합니다. 예외 : 응급 환자의 경우 접촉 할 수 없습니다.

• 천식 부위의 염증 과정 및 종양.

• 폐, 가슴 및 종격동 기관의 해부학 적 변화.

• 반대쪽 경동맥 협착.

• 출혈 경향 (응고 조절). 쇄골 하 정맥 천자에 대한 금기증.

• 방사선 학적 통제없이 대 측부에서 천공 한 상태.

• 반대편에 기흉.

조기 : 동맥 천자 (혈종, 허혈), 기흉, 심낭 출혈, 혈종, 색전증 (공기, 카테터 부분), 심장 부정맥.

늦게 : 동맥 천자 (동정맥루, 허위 동맥류), 기흉 (최대 며칠), 심낭 출혈, 수액 및 혈흉, 신경 손상 (3 개월까지 가역적 민감성 장애, 스타 노드 증후군), 혈전증, 감염.

표 2-3. 중심 정맥 도관 술 중 합병증

일찍부터 (초 단위에서 분 단위까지)

늦게 (분에서 일로)

원격 기간 (주)

혈종, 허혈, 출혈

동정맥루, 거짓 동맥류

기흉, 식도 천공, 기관, 흉관, 커프 튜브

피하 기종, 심근 막, 흉수

신경 손상 : 별 모양의 마디, 미주 신경 및 재발 성 신경, 상완 신경총, 대퇴골, 횡격막, 중앙 신경, 요골 신경

이식 (유도기, 가이드, 카테 테르)

공기 색전증, 혈전 색전증, 카테터 부분의 색전증, 심장 부정맥, 출혈

심내막염, 심근 천공

카테터 위치가 틀리면 심장 리듬 장애, 천공.

팔꿈치 굴곡 : 동맥의 무작위 구멍 (상완 동맥), 신경 손상 (정중 신경).

대퇴 정맥 : 무작위 동맥 찔림 (대퇴 동맥), 후 복막 혈종, 신경 손상 (대퇴 신경).

내부 경정맥 : 경동맥 (경동맥, 척추 동맥), 동정맥루, 기흉, 신경 손상 (상완 신경총), 호너 증후군.

쇄골 하 정맥 : 혈흉의 무작위 천공 (혈흉, 혈흉, 동정맥 루), 기흉, 흉수 (흉관에 손상이있는 왼편 찔린 경우), 기관 손상 (튜브 커프). 합병증이있을 경우의 조치

동맥혈 출혈 : 천자침을 제거하고 동맥을 강하게 압박합니다 (재관류를 유지하면서). 환자의 상태를 모니터링하고 질병의 병력에 알맞은 진입을하십시오. 주의 : 쇄골 하 동맥의 압축은 허용되지 않습니다!

신경 손상 : 마취 또는 광범위한 국소 마취로 인한 손상은 간과 될 수 있습니다. 증상을 결정하는 것은 바늘이 신경에 부딪 치고 그 경로를 따라 방사하며 해당 근육 그룹의 수축을 동반 할 때 즉시 발생하는 심각한 통증입니다. 바늘을 제거하고, 신경의 기능을 점검하고, 긴장없이 편안한 자세를 취하고, 가능한 한 빨리 신경과 전문의를 불러야합니다. 의료 기록에서 일어난 일을 설명하십시오.

호너 증후군 (Horner 's syndrome) : 국소 마취제 주입 후, 행동의 끝을 기다리고, 별 모양 신경절의 자극과 함께 카테터를 제거합니다.

공압, 해만 및 수압 흉복 : 중증도 및 다른 상태 (AVL)에 따라 흉막은 즉시 배액해야합니다 (8.2.5 참조). 진단 : 청진 및 타진, 호흡 회로의 압력, X- 레이. 주의 : 흉막 제거 후 몇 시간이 지나면 기흉이 생길 수 있습니다. 따라서 그는 펑크 직후 촬영 한 첫 번째 방사선 사진에 자신을 표시하지 않을 수도 있습니다. 4 시간 후에 검사와 청진을 반복해야합니다!

Hempericardium : 외과의의 참여로 조기 감압. 진단 : 자궁 경부 정맥이 부어 오르면 빈맥, 혈압 강하, 쇼크.

혈종 : 관찰을 설정하고, 의료 기록에서 일어난 일을 기술하십시오. 아마도 수술 제거.

국소 빈혈 : 원인 (혈종)을 즉각적으로 제거하고 가능한 한 빨리 외과 의사를 참여시켜야합니다. 의료 기록에서 일어난 일을 설명하고, 재관류 압력을 증가시킵니다.

• 공기 - 대용량 주사기를 사용하여 설치된 카테터를 흡입하십시오.

• 카테터의 부분 - 수술. Shunting과 동정맥 누공 : 종종 혈역학에 영향을, 관련 지역의 재관류 감소 - 수술 재활이 필요합니다.

기술 성능 자료

폴리 우레탄 : 단일 또는 다중 루멘 카테터 (감염 확률에 따라 작용 지속 시간), 유도 장치 (감염 위험 때문에 5 일 이내에 제거하십시오).

• 중앙 접근 : 단일 또는 다중 루멘 카테터.

• 피하 터널링 카테터 : Hickman 카테터, Broviak.

• 피하 포트 (subcutaneous ports) : 주사를위한 피하 저장통 (예 : 화학 요법을 위해 오랫동안 설정할 수 있음).

• 장점 : 부드러운 소재로 원단을 손상시키지 않습니다. 혈관 천공의 위험이 최소화됩니다. 장기 요법에 권장 됨; 미숙아 및 어린 아이에서의 사용은 허용됩니다. 최대 40 일 동안 설치할 수 있습니다.

• 단점 : 설치 문제가 자주 발생합니다. 작은 관강으로 인해 높은 관류 압력 (주입 펌프)의 작용하에 카테터가 파열 될 위험이 있습니다. CVP를 측정 할 수 없습니다. 혈액 열망은 어렵다.

바늘 카테터 : 여러 개의 캐 뉼러가있는 실리콘 카테터 (어린이).

도 4 2-9. ECG 제어하에 중심 정맥 카테터 삽입 [A300-157].

Cannula 카테터 : 응급 상황 또는 말초 중앙 접근 (내복맥)에있는 (Cavafix).

유도 카테터 (Seldinger method, 2.1.3 참조), 진단 및 치료 카테터 삽입을위한 안내자.

초음파로 찔린 경우 : 멸균 상태에서 사용하기 위해 가볍고 단순한 초음파 장치 (US)를 사용하면 혈관을 확실하게 식별하고 혈관 내부의 바늘과 카테터의 정확한 위치를 제어 할 수 있습니다. 통제 초음파는 시야 (비만, 갑상선종), 고위험 (폐 폐기종) 및 어린이를 방해하는 해부학 적 특징에 사용됩니다. 이것은 일상적인 사용 중에 가장 안전한 천공입니다.

ECG 제어하에 설치 : 유체로 채워진 카테터 (또는 바깥 쪽으로 펼쳐지는 도체)는 심전도의 혈관 내 또는 심장 내 경화를위한 전극 역할을합니다. 우심방의 상행 대하의 교차점에서 P 파는 크게 증가합니다 (증가).

위치 모니터링 및 카테터 정렬 불량

카테터의 모든 내강에서 혈액을 성공적으로 흡입하여 카테터의 혈관 내 위치를 확인하면 카테터 위치의 X- 레이 모니터링을 포기할 수 있습니다 (카테터가 전신 마취하에 수술 전에 설치되는 경우). 다른 경우에는 방사선 촬영이 여전히 필요합니다 (기흉).

• 찔린 합병증 제거 (혈종, 기흉). 의심스러운 경우에는 4 시간 후에 재 촬영하는 것이 좋습니다.

• 카테터 끝의 경로와 위치 : 흉부 엑스레이 사진의 카테터 끝 부분이 투영에 표시되어야합니다

흉쇄 관절의 아래쪽 가장자리에서 3cm 이상 떨어진 대정맥. ! 조영제가 심장으로 유출 될 때 한 위치에서만 잘못된 위치를 촬영할 수 있습니다.

심전도 조절 : 정기적 인 혈액 흡인으로 혈관 내 위치를 확인하면서 지속적으로 심전도를 기록 (카테터의 전극 말단, 그림 2-9). 다양한 간단한 기술이 있습니다. 필요한 조건은 부비동 리듬과 심전도 리드를 기록 할 수있는 심전도 장치의 존재입니다.

! 우발적 인 동맥의 찔림을 방지하기 위해 압력 센서 나 장치를 연결하여 혈액의 기체 조성을 분석하십시오. 동맥으로부터의 가능한 평행 혈액 채취 : 중심 정맥혈의 포화 (S_vO₂) - n = 70 내지 85 %; 동맥혈 (S_~O₂) - n = 90 - 97 %. ! 지방 및 전신 염증의 가능한 징후를 모니터링하고 카테터의 위치를 ​​정기적으로 점검해야합니다.

조건 : CVP는 환자가 등의 편평한 표면에 놓여 있고 중앙 카테터가 정확하게 위치 결정되어 방사선 촬영으로 결정될 때만 측정 할 수 있습니다 (정확한 위치 : 카테터 끝이 흉쇄 관절 아래 3cm).

성능 기술 : 측정 장비를 설치하십시오. 우심방 = 0cm, 2 /₃ 척추에서 누워있는 환자의 흉골까지의 거리. 압력 게이지를 주입 용액 (0.9 % 염화나트륨 용액)으로 채우고 어댑터 탭을 연다. CVP는 물 cm 단위로 측정한다. (호흡 운동 중 변화).

정상적인 값 : 약 2-12 cm 물. = 약 1-9mmHg (물 1cm = 0.74mmHg). CVP는 bcc, 혈관의 음색 및 우심방의 기능에 달려 있습니다.

측정 지점은 상 액와부의 높이에 있습니다. 가슴 근처의 정맥의 찔린 자국

일반적인 준비 : 흉부 X 선, 응고암, 생화학 적 혈액 검사 (전해질), 병력 복용 (관류 장애, 심장 리듬 장애, 약물), 검사 (염증, 변화), 청진 (폐, 동맥), 절차 설명 및 동의 환자. 모니터링 : 심전도, 혈압 조절, 말초 정맥 카테터. 응급 상황시 응급 처치 키트가 있어야합니다. 배치 : Trendelenburg 위치, 필요한 경우, 펑크의 영역에 머리카락을 면도하고 의도 된 접근 측면에 따라 머리 또는 사지를 돌려.

• 목이 찔리는 동안 : 머리는 중앙 위치에 있습니다. 왜냐하면 머리를 돌릴 때 경정맥이 경동맥을 이동시켜 덮을 수 있기 때문입니다. 머리의 과도한 확장을 피하려면 작은 베개를 넣는 것이 좋습니다 (흉쇄 유돌근의 중간 부분을 똑바로 세워야합니다).

• 쇄골 하 정맥을 뚫고있는 동안, 카테터가 전진하는 동안, 머리가 돌려지고 (카테터가 잘못 정렬되는 것을 방지하기 위해) 흉부의 측면에서 팔쪽으로 약간 구부립니다.

작업장 : 멸균 작업장을 준비하고 반복적으로 피부를 소독하고 멸균 물질로 감싼다.

환자가 접촉 할 수있는 경우, 얇은 바늘로 충분한 국소 마취 (1 % 리도카인 용액)를 보장하기 위해 각 절차에 대해 경고해야합니다. 가능한 한 혈관 재판 천공.

해부학 적 랜드 마크 (예 : 턱, 턱 각, 경정맥 노치, 윤상 연골, 흉쇄 관절 유양근)을 결정하고 근처에있는 동맥의 촉지가 수행됩니다. 0.9 % 염화나트륨 용액으로 채워진 미세 바늘로 주사기로 예비 펑크를 수행하십시오.

• 채워진 주사기로 바늘을 시스템에서 찔러냅니다.

• 정맥혈을 방해하지 않고 주사기를 분리하여 공기가 들어오지 못하도록합니다. Seldinger 가이드는 저항이있는 구부러진 부드러운 끝 부분에 삽입됩니다 (주의!). 가이드를 살짝 들어서 살짝 들어서 깊숙히 들어갑니다. 심장의 천공과 부정맥을 피하려고합니다.

• 도체가 혈관 내부에 단단히 고정되어 있으면 바늘을 제거하고 피부를 굳히고 이전에 준비한 카테터 / 삽입기를 도체를 통해 삽입해야합니다. 유도기에서 확장기는 내장되어 내부로 움직입니다 (분리 및 출혈의 위험 : 왼쪽 내 경정맥의 천공이 특히 가능합니다). 도체를 제거하고 주입 시스템에 연결하여 테이프 테이프 또는 솔기를 단단히 고정하십시오.

표 2-4. 중앙 출입구가있는 카테터 삽입 깊이 (예상 값)

우수한 대정맥

내 경정맥

내측 복재 정맥

환자의 체격에 달려있다.

주변 장치. 내측 및 외측 복재 정맥은 두경부 수술에 가장 적합합니다. 합병증은 드물지만 상황은 종종 잘못입니다. ECG 조절하에 투여 될 수있다. 혈전증의 위험이 있습니다.

중앙 비엔나. 내부 경정맥, 쇄골 하 정맥, 이름없는 정맥. 숙련 된 의사가 천자를 시행하면이 카테터 삽입은 장애가없는 접근을 제공합니다.

• 쇄골 하 정맥의 펑크 : 합병증의 위험이 증가합니다.

• 경정맥 정맥의 찔린 경우 : 가능하다면 (심장에 근접하여). 카테터의 고정.

• 이름없는 정맥의 내측 (중앙) 천자 : 합병증의 가장 큰 위험.

• 대퇴 정맥 (Femoral vein) : 응급 상황에서 매우 안정적으로 접근 할 수 있으며, 경험이 없어도 의사가 펑크를 수행 할 수 있습니다. 그러나 혈전증의 위험은 높습니다.

• 상완 정맥 (Brachial vein) : 천자 기술을 자신있게 소유 할 수있는 대안.

표 2-5. 중심 정맥 카테터 삽입 부위 선택 기준

내측 복재 정맥

외 경정맥

내 경정맥

1 (쉬운)에서 5 (어려운)까지의 기술적 복잡성

합병증이 발생할 확률은 1 (낮음)에서 5 (높음)

성공 확률은 1 (높음)에서 4 (낮음)

권장 카테터 제거 시간, 1 (long)에서 5 (fast)

소개 자 소개, 1 (좋음)에서 5 (불가능)

도 4 2-10. 말초 찔린 기술 [A300-157].

내 경정맥

Cranial access (permuscular) : 1-2 손가락이 상악 각에 꼬리, 경동맥쪽으로 뻗어있다. 바늘은 젖꼭지 방향으로 전진합니다 (등 각도 45 °, 측면 30 °). 비엔나는 경동맥과 흉쇄 유돌근 사이의 사선을 따라 위치하며 큰 루멘을 가지고 있습니다. 액세스는 목의 꼬리 부분 (갑상선종)의 변화에 ​​사용됩니다.

중간 접근 (중앙 경피 접근) : 흉쇄 유돌근 두 개의 머리에 의해 경계 지어진 목 삼각형의 상부 모서리에 있음. 내부 경정맥은 경동맥과 평행을 이룬다. 바늘이 경동맥과 평행하게 45도 각도로 삽입되어 있습니까? 등 방향으로 1-2cm 후 정맥에 구멍이 뚫립니다. 이것은 가장 안전한 천자 기술이지만 바늘이 흉막 돔으로 향하기 때문에 기흉의 위험이 있습니다.

도 4 2-11. 중앙 접근 [A300-157].

측면 접근 (후방) : 이름없는 정맥이 붕괴되지 않기 때문에 빈약 한 정맥 충전에 사용됩니다.

• 기술 : 쇄골 위 3 cm와 바깥 쪽 정맥 정맥쪽으로 흉쇄 유돌근의 측두엽을 찔러서 근막 아래에있는 바늘을 경정맥 방향으로 당깁니다. 3-5cm 후, 정맥이 뚫립니다.

• 방법 평가 : 바늘이 약간의 각도로 향하기 때문에 이것은 매우 안전한 방법이지만 어깨와 목의 접근 가능한 영역 (소형 주사기, 2cm)이 좁기 때문에 기술적으로 어렵습니다.

중앙 접근 ( "노치 (Notch)"방법) : 응급 상황에 대한 접근 (경험이 풍부한 의사 만 수행하는 턱 륜 접근 접근). 펑크는 흉쇄 관절 위의 1cm 위에 있으며 촉각에 홈이 있습니다 (영문은 "notch"). 바늘은 45도 각도로 진행됩니다. 내측 및 꼬리 방향 및 약 3-4 cm 깊이의 펑크 (puncture) 익명의 정맥에서 관찰 하였다. 쇄골 하 정맥

피부 찔린 후 (쇄골에 1-2cm 꼬리에 쇄골), 바늘은 쇄골과 접촉 할 수 있도록 흉쇄 관절 윗부분의 가장자리에 두개 및 내측으로 피하 주사를합니다. 뼈와의 접촉을 유지하면서 처음에 정의 된 방향으로 쇄골을지나 5 ~ 7 cm 깊이의 정맥을 뚫습니다. 대퇴 정맥

응급 상황을 대비하거나 혈액 여과 (Sheldon 's catheter)를위한 높은 루멘 접근이 필요한 경우. 펑크는 사타구니 인대 아래에서 약간 후퇴하고 바깥 쪽 허벅지를 회전하여 수행됩니다. 비엔나는 잘 보이는 대퇴 동맥의 중앙에서 1cm 떨어져 있습니다. ! 중앙 액세스

• 갑상선이 확장 된 환자에게는 내부 경정맥에 대한 뇌의 접근이 사용됩니다.

• 도체를 삽입 한 후 피부를 메스 (칼날 2)로 절개해야합니다.

• 소개 자 및 3 개의 루멘 카테터는 항상 합자로 피부에 고정됩니다.

• 피부 및 소독과 접촉하기 전에 카테타 및 3 방향 어댑터의 루멘을 0.9 % 염화나트륨 용액으로 채 웁니다.

• ECG에서 펄스 신호의 볼륨을 조절합니다. 모니터가 시야에 놓입니다.

• Medial 복재 정맥을 통해 접근 할 때, 카테터의 깊이는 가이드를 사용하여 평가됩니다.

대퇴 정맥의 위치 : IVAN (내부 - 비엔나 - 동맥 - 신경).

2.1.4. 폐동맥 카테 테르 준비

조건 : 적절한 모니터, 작동 전기 제세 동기, 액세서리가있는 ECG 및 2 개의 압력 모듈

살균 장과 살균 된 의복, 숙련 된 조수를 확보하십시오.

정보통 : 명확한 마음을 가진 환자는 모든 절차에 대해 통보 받아 서면 동의를 받아야합니다.

환자가 ECG 모니터에 연결되고 말초 정맥 카테터가 설치되고 국소 마취가 수행됩니다.

예비 배치 : 멸균 작업장, 폐동맥 도관 및 소개자 및 기타 부속품을 준비해야합니다. 폐동맥 도관의 내강을 0.9 % 염화나트륨 용액으로 채우고 3- 방향 어댑터로 덮었다. 풍선을 확인하십시오. 원 위 루멘은 폐동맥의 압력 측정 센서에 연결됩니다. 살균 보호 캡을 착용하십시오.

천자 부위를 소독하고 살균 물질로 덮으십시오.

환기 : 삽관이없는 환자는 흡입 보습을 제공 할 수 있습니다.₂.

누워 있음 : 트렌 틀렌 부르크 (Trendureenburg) 직책 (심장 마비의 경우주의가 필요함).

도 4 2-12. Swan-Ganz 카테터, 쐐기 모양 곡선 [A300-157].

액세스는 Seldinger 방법 (2.1.3 참조)에 따라 CEC 설치와 유사합니다. 내측 복재 정맥을 통해 접근 할 때, 왼쪽이 선호됩니다. 5F 또는 7F 소개 기는 5F 또는 7F 카테터에 해당합니다. 메스는 작은 피부 절개를합니다. 지휘자가 소개 된 후 소개자가 삽입됩니다 (천공의 위험이 있습니다!). 확장기를 제거한 후, 옆 무릎에서 공기가 방출됩니다 (출혈과 공기 색전증의 위험이 있습니다!).

폐 동맥 카테터를 도입 관에 약 20cm 삽입하고 압력 곡선의 조절하에 전진시켰다. 우심방에서는 풍선에 공기 1ml를 채우고 혈류가있는 카테터를 폐동맥에 삽입합니다. 쐐기 위치는 곡선을 변경하여 감지 할 수 있습니다. 풍선을 수축시킨 후, 폐동맥의 압력 곡선을 볼 수 있습니다.

! 우심실에 카테터를 삽입하면 심실 기능 이상 또는 심실 성 빈맥이 생길 수 있습니다. 풍선이 풀렸을 때 카테터를 뒤로 당겨야합니다. 리도카인 (1 mg / kg)을 입력하거나 제세 동기를 사용할 수 있습니다. 내부 경정맥에서 60-70cm가 지난 후에도 카테터를 매듭에 묶을 위험이 있기 때문에 방해 위치에 아직 도달하지 않으면 다시 카테터 삽입을 시도해야합니다. 올바른 위치에 도달하면 폐동맥의 카테터를 고정하여 무균 상태에서 그 위치 (멸균 캡)를 바꿀 수 있습니다. 혈류 역학의 변화 또는 환자의 신체의 위치에 따라 위치의 자발적인 변화가 가능합니다. 제어 x- 선을 실시하십시오. CVP 모니터링을 위해 근위 유극을 연결하십시오.

도 4 2-13. 정맥압 곡선 [A300-157].

• 쐐기 위치에서 폐 경색을 예방하기 위해 폐동맥의 압력 곡선을 지속적으로 모니터링합니다.

• 리듬 장애 (종종 호흡과 관련이 있음)를 감지하기위한 영구적 인 ECG 모니터링.

• 감염의 국소 또는 전신 징후의 확인. 폐동맥 카테터는 5 일 이내에 제거됩니다.

• 심실 및 심실 부정맥.

• 실린더 파열 : 우회전이없는 경우 소량의 공기가 있으면 영향을받지 않습니다. 오른쪽 - 왼쪽 분로의 면전에서 실린더를 이산화탄소로 채 웁니다!

• 폐동맥으로의 혈액 공급에서의 폐 경색.

• 풍선을 풍선을 팽창시킬 때 혈관이 파열되어 1 ~ 1.5ml가 넘습니다 (임상 증상은 객혈입니다).

• 심장 판막의 패배는 매우 짧은 시간에 가능하므로 가능하면 빨리 카테터를 제거하십시오.

• 카테터 노드의 형성.

• 심장 수술 후 심방 합맥의 무작위 고정.

2.1.5. 맥박 조정기 (임시, 수술 전)

• 1 분당 약 40 미만의 약물 요법에 의한 서맥. 처음에는 0.5-1.5mg의 아트로핀을 정맥 내로 투여 한 다음, 100-200㎍의 오르 티스 프리 날린을 투여합니다. 정맥 내.

도 4 2-14. 맥박 조정기 [А300-157].

• 방실 차단 III.

• 특히 국소 마취제 (경막 외 마취, 신경 신경총 차단, 중간 및 높은 척수 마취)의 계획된 도입으로 그의 + AV 1도 봉쇄의 양 다리 봉쇄.

! 징후가 확장되면, 작동 중 와이어 EX의 도입 지점에 접근하기가 어려울 경우. 심근 자극 설치 EX

EX 프로브는 심전도 조절 및 형광 투시법에 따라 5F 유도기 (내측의 복재, 경골, 쇄골 하의, 이름없는 정맥, 2.1.4 참조)를 사용하여 정맥을 통해 전진합니다. 심실 자극을 위해 오른쪽 심방의 귀에 심방 자극을 위해 벽의 반대편에 약간의 압력을 가하여 오른쪽 끝의 심실 바닥에 프로브를 놓습니다 (2.14 참조). 전극은 펄스 발생기 (음의 말단, 양의 근위)에 연결됩니다.

원하는 심장 박동수 (HR) 설정 : 예방 접종 - 자연 주파수보다 약간 낮은, 분당 20 회. 독립적 인 심장 박동이 있으면 처음에는 "민감도 임계 값"이 정의됩니다. 이렇게하려면 천천히 감도를 줄이십시오 (자신의 컷이 2mV 미만으로 인식되는 경우 최적으로). 그런 다음 심박 조율기를 "요구"(심근 자체 수축이 심박 조율기의 자극을 억제)하도록 조정합니다. 심박동기 펄스가 심전도 (피부 ECG 전극)에 반사 될 때까지 제로부터 시작하여 천천히 펄스 강도가 증가합니다. [심전도 ( "스파이크")] 최적의 "리듬 드라이버 변경 임계 값"이 1.5 mA 미만]. 점수가 만족스럽지 않으면 맥박 조정기 전극의 위치를 ​​변경하십시오. 신뢰할 수있는 자극을 보장하기 위해 맥박 조정기 펄스의 전압을 3-5 배 증가시킵니다. 임계 상황에서 전류는 10-15 mA에 도달 할 수 있습니다. 원하는 심장 박동수를 조정하십시오 (예 : 분당 70-80).

맥박 조정기 와이어를 고정하십시오. 흉부 X 선 검사가 시행됩니다. 흉부 외 (외부) 자극

서맥이나 수축기에는 심장 내 자극의 가능성이 없습니다.

비정상적인 작동이 발생하면 빠른 설치.

- 가슴의 왼쪽 (견갑골과 흉추 사이)에 빨간색 (+) 백;

- 흉골과 왼쪽 젖꼭지 사이의 검은 색;

- 이것이 가능하지 않으면 앞면 전극을 사용하십시오.

도 4 2-15. 응급 상황에서 외부 흉부 조율기 [A300-157].

• ECG 전극을 고정시키고 ECG 기계를 동기 모드로 전환하십시오.

• EX의 주파수를 조정하십시오.

• 서맥이 있으면 동기화 증상이 보이고 무 수축 상태는 보이지 않습니다. 자극에 대한 전기적 반응이 ECG에 나타날 때까지 (일반적으로 120-200 mA) 암페어를 점차적으로 증가시킵니다.

! 환자의 상태를 시각적으로 모니터링 할 필요가 있습니다. ! 전극은 24 시간 이상 사용하지 않습니다.

! 수축기에는 심폐 소생술의 모든 사건이 수행됩니다.

! 부작용없이 심장 박동기 전극을 사용하면 피부 화상의 실제 위험이 있습니다. 주의!

• EKS 가능한 심방 세동과 심실을 사용할 때.

• 외부 자극 - 피부 자극.

• 심내 자극, 혈전 정맥염, 심근 천공, 탐침 노드 형성, 전극 탈구 및 횡격막 자극이 가능합니다.

심장 박동기의 작동 모드 지정 코드는 5 개의 문자로 구성됩니다 (예 : DDDRO).

• 1-3 : 서맥 정지 기능 (예 : DDD).

• 4 : 프로그래밍 기능 (R).

• 5 : 빈맥 제거 기능 (O).

종종 처음 세 글자 만 표시됩니다 (예 : VVI).

표 2-6. 맥박 조정기 모드 지정

다수의 프로그램으로 인해 임상 적으로 중요한 요법이 여기에 주어집니다.

영구, 비동기 또는 비동기 모드 (VOO) :

EX는 수축의 일정한 빈도를 설정합니다. 비상 모드는 자석이 영구 내부 맥박 조정기의 투사 영역에 놓이면 트리거됩니다. 외부 심박 조율기를 사용할 때는 감도를 "최소"(반 시계 방향으로 완전히)로 설정하십시오. 주의 : T에서 R을 부과하는 현상은 심실 세동의 가능성으로 인해 피해야합니다.

"수요"또는 동기화 된 모드 (VVI) : 심근의 수축으로 억압되는 심실 자극 (R 파); 고정 심장 박동수 (분당 60-70). 심방 자극이없는 단순하고 신뢰할 수있는 모드는 심장 출력과 혈압이 20 % 감소합니다.

방실 (AV) 또는 순차적 자극

• VAT 모드 : 정기적 인 심방 수축과 적절한 심실 수축 부족 (예 : AV 차단, III도). 임펄스는 단단히 고정 된 시간 (약 120 ms) 후에 심실에 공급된다.

• VAI 모드 : 심방 세동, 심실 자극은 심방의 움직임에 의해 억제되고 빈맥이 있습니다.

• 심방 수축의 빈도가 갑자기 증가하여 재진입 빈맥이 생기지 않도록 (예 : 상실 성 빈맥으로), 굴절 시간을 조정할 수 있습니다 (분당 400 회 약 150 회, 분당 약 120 회).

• DVI 모드 : 심실 수축기가 있거나 (예 : 심장 판막이나 우심방 영역의 복합 개입 후) 특정 주파수 (예 : 분당 90 회)의 자극은 심방에만 주어지며 시간이 지나면 (120-150ms) 심실에.

주파수 적응을하는 맥박 조정기 : 운동 중에 심장 박동수를 변경할 수 있습니다. 이 모드에서는 운동의 근육 활동과 가속이 압전 센서에 의해 기록되거나 분 호흡량 (MOU)의 변화는 가슴의 전기 저항 변화에 의해 결정됩니다. 두 가지 방법을 동시에 사용하면 유물 빈맥의 위험이 줄어 듭니다.

! 주파수 조절이 가능한 맥박 조정기를 사용할 때 마취 기능

문제의 본질 : 심박수의 적응을 제어하는 ​​센서는 수술 중 자극 (수술 중재 또는 기계 환기)에 의해기만되어 빈맥을 유발할 수 있습니다.

치료 : 과도한 자극 (예 : 수동 기계 환기로 전환)을 중지해야합니다. 비동기 모드는 T 상에 R 파를 부과하는 현상이 발생할 수 있기 때문에 응급 상황에서만 사용해야합니다.

주파수 적응을 가진 EX의 존재를 인식하십시오 (다섯 번째 문자 "R").

필요한 경우 주어진 주파수 (예 : VVI)로 동기 모드로 전환하십시오. 맥박 조정기 환자의 수술 전 관리

! 다음 질문을 명확히하는 것이 중요합니다.

• EX 배치 : 외부 (심 외막 또는 경막), 내부 (이식 가능한 EX);

• 심장 박동기 활동 : ECG 모니터링, 활동은 맥박에 의해 인식되고, 다음에 P 파 또는 봉쇄 패턴이 나타납니다.

• 혈류 역학적 안정성 : 맥박 산소 측정, 청진, 말초 맥진 검사.

내부 영구 ECS 또는 자동식 이식 형 심장 제세동 기 - 제세 동기가있는 경우 다음을 수행해야합니다.

• 심장 박동기 여권을 확인하십시오 : 작년 동안 통제 (필요한 경우 계획된 중재 중 통제);

• 맥박 조정기 설치 이유를 찾으십시오.

• 전체적으로 심장의 전도도를 평가하십시오.

• 제세동 기의 최신 에피소드에 대한 데이터를 얻습니다.

• 심장 리듬의 존재를 결정합니다. 자극 모드 :

• 주파수 적응이있는 경우 VVI 모드로 다시 프로그래밍하십시오.

• 제세동을 비활성화하십시오. 간섭의 가능성을 평가하십시오.

심장 박동 디스플레이로 심전도를 모니터링하십시오. 필요한 경우 심장 전문의와 상담하십시오.

외부 경정맥 또는 심 외막 조율기가있는 상태에서의 동작

그들은 장치 설정을 점검합니다 : 혈류 역학 및 적절하게 설비 된 방 (모닝 룸, 집중 치료실, 심장 연구소)을 모니터링 할 때만.

독립적 인 심장 리듬이 있습니까? 신뢰할 수있는 정보는 장치를 잠시 종료 한 후에 만 ​​얻을 수 있습니다. 대안은 맥박 조정기의 주파수를 분당 30으로 줄이는 것입니다.이 경우 하나가 자신의 심장 리듬을 나타내지 않는다면 심장 박동 드라이버에 절대적인 의존성이 있습니다.

심장 박동기 민감도와 활동이 올바른가요?

심박 조율기의 기능 장애 (예 : 환자 이동 중에, 전선의 접촉 불량) 및 여분의 맥박 조정기 준비에 대해 인력을 인터뷰해야합니다. 수술 중

• 전기 활동 모니터링 (맥박 산소 측정기를 사용하여 ECG 모니터 및 말초 혈류).

• 심박수 모니터링 : ECG 모니터 프로그램에서 EX 모드를 활성화하거나 EX 펄스의 인식을 활성화합니다.

• EX 실외에 실외에서 환자를 운반하거나 옮길 때는 전극과 장비의 정상적인 위치를 모니터하십시오.

• 응급 스타일링이 준비되어 있어야합니다.

• 제세 동기 (필요한 경우 + 외부 EKS)가 근접 거리에 있어야합니다 (수술 전). 전극 및 장치에 접근하십시오. 피부 전극을 미리 접착 할 수 있습니다.

• 겹쳐진 모노 폴라 작동 전극을 모니터하십시오. 불규칙성은 가능한 한 빨리 감지되어 외과의에게보고됩니다.

• 국소 마취제의 도입을 협상하십시오 (예 : ENT 수술과 같은 에피네프린을 추가 할 수도 있음).

투열 요법과 프로그램 가능한 EKS의 경우, 자극의 기능과 모드가 확인됩니다. 다시 프로그램해야 할 수도 있습니다. 제세동 기능은 환자의 관찰 기간 중에도 즉시 활성화해야합니다.

! EX를 비동기 모드로 전환 (자석 EX를 적용한 후 고정 주파수 설정)은 비상시에만 필요합니다. ! EX 환자는 불가능한 MRI. ! 개입 후 프로그램 가능한 EKS

투열 요법 (electrocoagulation, electrocautery)은 검증 대상입니다. ! ECS에 어려움이있는 경우, 전기식 제세 동기 및 (가능하다면) 경 흉부 ECS가 준비됩니다.

심장 박동기의 장애

Diathermy : 응용 프로그램은 FORMER의 기능 및 설정을 변경할 수 있습니다.

바이폴라 모드 (bipolar mode) : 전류의 효과는 작동 필드로 제한됩니다. 위반은 거의 불가능합니다.

• 모노 폴라 모드 : 중성 전극은 ECS에서 가능한 한 멀리 두어야합니다.

유도 전류가 심실 세동, 심근 손상 또는 EKS 수술 중 이상으로 이어질 수 있으므로 전극을 EKS 위에 직접 배치하지 마십시오.

체외 초음파 쇄석술은 교대 압력의 파동을 만들어 내고 심장 리듬 장애를 일으킬 수 있습니다. 이 경우, ECG 데이터에 의해 트리거 된 제세동을 사용하고 간섭을 고려해야합니다.

말초 신경 자극기, relaxometry는 양극성 모드에서 작동하고 약한 전류를 생성합니다. (? EX를 실행하면 Electrofibrillation

• 문제의 본질 : 케이블을 통해 심전도 (외부, 심 외막) 또는 이식 된 프로브를 통해 조직 화상을 유발할 수있는 강한 전류가 발생합니다. 민감도 및 흥분성 임계 값의 변화가 발생할 수 있으며 기능을 끌 수 있습니다.

• 가능한 조치 : 제세동 기의 에너지 흐름은 케이블과 EX 자체를 통과해서는 안되지만, 가능하다면 제세동 기와 90 °의 거리에서 작동해야합니다. 전자 세동 또는 전기 심전 전환 후에는 기능을 점검 할 필요가 있습니다.

악성 심장 리듬 장애를위한 전기 치료 시스템

동의어 : 자동 implantable cardioverter 제세 동기; 이식 형 EX, 심장 변환기 및 제세 동기.

! 자동식 이식 형 심장 제세 동기 - 제세 동기의 존재시 마취 기능

수술 위험을 평가하려면 환자의 정확한 심장 병력을 수집해야합니다. 즉, 심장 리듬 장애의 원인, 원인 및 가능한 경우 추가적인 의학적 효과와 제세동 발생 상황이 필요합니다.

표 2-7. 심장 제세 동기 - 제세 동기 모드 지정

환자가 이미 ECG 모니터에 연결되어 있고 전기 세동 장치 및 흉부 ECS를 사용할 준비가되었을 때만 자동 제세동 기능을 비활성화 할 수 있습니다. 비상 사태시 표준 장비가 필요합니다.

제세동 기의 비활성화는 수술 직전에 수행해야하며 추가적인 제어가 가능합니다 (심장 전문의의 진찰, 프로토콜에 제세 동기 번호 기록).

심장 전문의는 즉시 ECS를 확인하고 재활 성화합니다.

2.1.6. 비위 건강 징후 적응증 및 목표

위 배출 : 위장, 포부 ​​예방, 개복술, 후 복막 중재, 위장에 누워있는 환자의 자세.

수술 후 기간 : 치료 (음식, 세차), 진단, 장기간의 기계 환기.

• 혈액 응고 장애 : 엄격한 징후와 시각적 통제하에있는 탐침의 도입이 필요합니다.

• 외상성 뇌 손상 (Traumatic brain injury, TBI) : 깊은 마취 하에서 진단 후, 가능하면 입을 통해서만 프로브가 설치됩니다.

• 턱과 두개골의 안면 부분에 손상 : 프로브는 상악 외과의를 삽입하고 고정합니다.

• 식도의 이상 (anomalies of the esophagus) : 소아 외과 의사가 프로브를 삽입하고 고정합니다.

• 후두와 인두의 종양과 이상 : 수술 중에 외과 의사가 프로브를 삽입하고 고정합니다.

PVC 프로브 (폴리 염화 비닐) : 단일 및 이중 루멘, 궤양 가능성으로 인해 5-7 일 이상 설정되지 않음.

폴리 우레탄 : 장기 치료를위한 부드러운 프로브; 프로브 위치 및 피부 검사에 대한 필수 모니터링이 필수적입니다.

실리콘 : 어린이에게 사용되거나 소장에 프로브를 설치할 때 사용되는 식품 용 연질 프로브. 사용 기간 3-4 주

피부의 위치와 검사를 정기적으로 모니터링합니다. 고압에서 유체를 주입 할 때 프로브가 파손될 위험이 있습니다.

! 탐침의 도입에 대한 저항 - 식도의 천공 위험의 징조로 프로브를 회전시켜 굽힘을 없애거나 환자의 두부를 기울여야합니다.

! 장기 intubirovanny 환자와 tracheotomy 환자, 실리콘 프로브는 하나 또는 다른 콧 구멍에 대체로 10 일마다 삽입해야합니다.

! 위액 검지기를 받으려면 환자를 왼쪽에 눕히는 것이 좋습니다.

! 위액이 현저히 줄어들면 전해질 균형을 보상해야합니다. 즉 위 점액 1 리터당 - 10 meq K +, 40-100 meq Na +, 70 - 120 meq Cl -입니다.

! 프로브 위치의 방사능 제어 하에서 만 비경 구 영양을위한 얇은 프로브를 사용할 수 있습니다.

! 프로브를 장기간 사용하면 역류성 식도염의 위험이 있습니다. 블로커 H를 막는 것이 필요하다.₂-수용체. 준비

장비 : 위 튜브, 젤 및 스프레이 lidocaine, 20 ml 주사기, 분비 용기, 청진기, Magil 포셉, 후두경, anticholinergic (0.5mg atropine 다이얼), 구토 방지제, 예를 들어 10mg metoclopramide, 말초 정맥 카테터.

• 첫 번째 표시는 45cm (I) 레벨에 배치되고 다음 표시는 10cm (55cm = II 등)만큼 분리됩니다.

• 대개 성인 환자 프로브는 60 cm에서 도입됩니다 (마크 II와 III 사이).

! 작은 어린이와 유아는 위 튜브에서 먼저 시도합니다. 즉, 장티푸스 과정에서 귀 뒤쪽으로, 그리고 코 끝까지 보냅니다.

표 2-8. 권장 위관 크기

영유아

흡인 및 역류

과 스트레칭 및 수술 후 문합 실패

수술 후 구토 : 두부 수술 후 위 배출 용

인공 호흡기에 삽관 된 환자

위의 탐침은 낮은 choana에 도입됩니다. 탐침이 목구멍 뒤쪽에있을 때, 도체를 약간 당겨서 사용자쪽으로 향하게하는 것이 좋습니다. 추가 진보와 함께, 프로브는 종종 목구멍 영역에 갇히거나 기관으로 들어갑니다 (공기 움직임은 환자의 호흡과 동시에 들립니다). 프로브 180을 회전 시키시겠습니까? 위의 튜브가 목구멍 뒤쪽을 따라 식도로 미끄러지는 결과적인 곡률을 제거 할 수 있습니다.

! 보조 기술 : 환자의 머리를 기울입니다. 프로브는 후두경과 Magil의 포셉을 사용하여 삽입됩니다 (진공 흡인기 및 아트로핀은 준비 상태를 유지해야 함).

의식이있는 환자 : 절차의 본질을 설명하십시오. 앉은 자세에서 리도카인으로 윤활 처리 된 탐침을 콧 구멍에 삽입하고 환자의 능동적 인 삼킴 운동으로 탐침을 식도로 옮깁니다. 환자에게 작은 차림으로 차나 물을 마시도록 요청할 수 있습니다.

탐침 위치 제어 : 위액 흡입, 청진을 통한 공기 주입, 방사선 및 내시경 제어, 외과 의사의 수술 중 제어. 합병증 및 치료법

점막 손상의 경우 출혈 : 출혈의 강도는 위장에 혈액이 유출되는 동안 과소 평가됩니다. 활동 : 압박 (tamponade)을 통해 출혈을 멈춥니다. 결과가 없으면 이비인후과 의사와 상담하고 혈액 응고를 조절하십시오.

도 4 2-16. 위장 프로브 소개 [A300-157].

검사는 기관에 들어갑니다. 환자가 의식이 있으면 기침이 시작되고 삽관 된 환자는 호흡과 동시에 공기 흐름을 받아 회로가 변경되고 MOU가 떨어지며 공기가 분비 용기에 들어갑니다. 흡입 마취제의 냄새가 느껴집니다. 조치 : 잘못 삽입 된 프로브를 제거하고 다시 시도하십시오.

비 인두의 미끄러짐. 동작 : 잘못 삽입 된 프로브를 제거하고 프로브를 반복하십시오.

탐침은 점막을 관통합니다 (터널링) : 탐침은 다른 방향 (식도, 후두, 두개골의 바닥)으로 움직일 수 있습니다. Reperforation은 또한 실제 루멘으로 probe를 되 돌리는 것으로 가능합니다. 임신부의 경우 특히 심한 출혈의 가능성이 있습니다. 조치 : 프로브를 제거하고 출혈을 멈추고 프로브의 위치를 ​​확인하십시오.

2.1.7. 방광 도뇨관 경 요도 카테터

척수 마취 후, 신경 이완제로 치료할 때, 교감 신경계의 음색 증가로 인한 비우는 장애에서 급성 비뇨기 유지.

행동 방식 : 부교감 자극 작용 - 장과 방광의 평활근의 자극.

부작용 : 서맥, 저혈압, 땀, 메스꺼움, 구토.

금기 사항 : 심근 경색, AV 차단, 심인성 쇼크, 소화성 궤양, 기관지 천식.

장기간 요도 카테터 설치 : 4 시간 이상 지속되는 수술, 체액 균형 유지, 신장 기능 모니터링, 수술 후 집중 치료, 적절한 적응증이있는 응급 상황 (십이지장 심근 경색증, 폴리 트라우 마).

절대 : 요도염, 전립선 염, 부고환염, 요도의 허관, 요관의 변형. 상대적 : 요도 협착.

! paraphimosis를 피하기 위해서는 포피를 교체해야합니다.

! 부상당한 환자에서 외과 의사 또는 비뇨기과 전문의는 방광의 카테터 삽입을 시행합니다. 장비

신장 모양의 쟁반 1-2 개를 포함한 멸균 카테터 삽입 용 키트, 소변기, 6 개의 호흡기, 장갑, 오일 클로스 시트, 구멍 시트, 멸균 튜브, 소독제, 리도카인 주사기 (표면 마취용) 및 바세린 오일.

• 기법! 남자 환자에서 경 요도 카테터 삽입 환자는 등 뒤에서 거짓말을합니다.

• 요도의 외부 개구부가 보일 수 있도록 시트로 덮여 있으며, 외부 생식기는 살균 된 장갑없이 소독됩니다.

• 음경을 멸균 된 장갑 손으로 잡고 포피를 떼어 내고 요도 입구를 팽창시킵니다. 음경의 머리와 요도의 외부 개구부는 3 번 면봉으로 소독됩니다.

• 리도카인 젤로 요도의 표면 마취를 실시하십시오.

• 왼손으로 카테터를 말단부로 가져 가고 오른손으로 멸균 된 집게를 사용하여 기단에서 약 5cm 떨어진 곳에서 그것을 포획하십시오.

• 작은 손가락과 오른손 약제 사이에서 카테터의 말단부를 고정시킵니다.

• 왼손으로 음경을 들어 올리고 포셉을 사용하여 카테 테르를 약 15cm 정도 요도로 밀어 넣습니다. 저항이 느껴지면 부재를 낮추면서 동시에 약간 늘리고 소변 흐름이 시작될 때까지 카테터를 안쪽으로 움직입니다. 필요한 경우 작은 카테터를 사용하십시오.

• 소변이 들어 오면 카테터를 끝까지 깊게 옮긴 다음 풍선에 5 또는 10ml의 증류수를 채 웁니다 (가능한 경우 0.9 % 염화나트륨 용액을 사용하지 마십시오. 밸브가 손상되지 않습니다). 탄력 저항이 나타날 때까지 카테 테르를 부드럽게 뒤로 당깁니다.

! 포피를 그 장소로 되돌려 줄 필요가 있습니다 (paraphimosis의 위험).

! 관리 : 매일 음경과 카테터의 머리를 깨끗하게하고 소독하십시오. 카테터의 교체는 적어도 2-3 주마다 한 번 이루어집니다 (3 개월마다 silastic로 만든 카테터). ! 여성의 요도 카테터 삽입술

환자는 허리에, 발 뒤꿈치는, 무릎은 따로 있습니다.

• 요도 개구부에 접근 할 수 있도록 덮개를 덮으십시오.

• 먼저 음부 슬리 트를 음부에서 회음부까지 소독 한 다음 왼손 (멸균 된 장갑에서) 음순 음순을 분리하고 음순 음순을 3 회 소독합니다. ureter의 개구부를 소독하십시오. 마지막 tupfer는 질에 삽입됩니다. 살균제 용액 집게는 핀셋으로 고정되어 한 번만 사용됩니다.

• 다른 포셉을 가져다가 카테 테르를 요도에 삽입하고 방광으로 밀어 넣습니다. 장기간 카테터 삽입 도중 풍선은 5 또는 10ml의 증류수로 채워지고 카테터는 스프링 저항이 나타날 때까지 부드럽게 당겨집니다.

• 질 입구에서 흡수제를 제거하십시오. 대장 방광 카테터

적응증을 확인하고 카테터 비뇨기과 전문의를 설치합니다.

금기 : 방광 종양, 응고 장애, 선행 복부 수술 제안 또는 진단 된 방광 종양.

합병증 : 출혈, 염증, 장 또는 조직의 손상, 복막염.

! transurethral 카테터는 큰 사타구니 탈장, 혈액 응고 장애, colostomy 및 외래 환자 기반의 개입과 지방 조직의 두꺼운 층과 상당한 비만과 suprapubic보다 선호해야합니다.

! suprapubic 한것과 비교하여 transurethral 카테터의 부족은 협착의 연속 형성과 요도의 traumatization (microabssedisation)입니다. 두 가지 방법 모두에서 감염 확률은 같습니다.

2.2. 마스크 환기

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2.2.1. 주요 조항

공기, 산소 및 / 또는 마취 가스 혼합물을 안면 마스크를 통해자가 호흡 환자 또는 보조 또는 조절 인공 호흡기로 제공하여 독립적 인 호흡이 불충분하거나 환자가 완전히 부재 한 환자에게 제공하십시오. 마스크의 종류

다양한 모델과 크기의 마스크가 있습니다 (예 : Ambu 1-6, Ruesch 1-3, Draeger 1-4).

마스크의 종류는 색상, 재질 (예 : 고무, 실리콘) 및 투명도 (호흡을 조절하고 수증기로 포화 된 공기를 육안으로 관찰 할 수 있음)가 다릅니다. 주의 : 이러한 차이는 환자의 편의 (예 : 고무의 불쾌한 냄새)를 결정하지만 마스크 환기의 성공에 영향을 미치지 않습니다.

모든 마스크는 호흡 백 또는 "티 (tee)"마취 시스템을 연결하기 위해 22mm의 내부 원뿔 크기를 갖추고 있습니다.

마스크 "Rendell-Baker": 가장자리를 따라 두꺼운 부드러운 제품으로 아이의 얼굴에 인접 해 있습니다.

다른 마스크 : 모서리를 따라 팽창 가능한 두꺼운 부분이 있으므로 특정 환자의 얼굴에 맞추는 것이 가능합니다. 데드 스페이스 증가

환자의 기능적 사멸 공간은 마스크의 사 공간의 양에 따라 증가합니다 (모델에 따라 약 15-35 ml 정도). 이것은 나이가 든 어린이 및 성인에게는 그리 중요하지 않지만, 조산아, 신생아, 유아 및 어린 아이에게는 중요합니다 (10.3.3 참조). 이 환자들에게는 0 ~ 3의 크기를 가진 "Rendell-Baker"마스크가 최소의 데드 스페이스 (2 ~ 15 ml)가 선호됩니다.

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2.2.2. 징후와 금기 사항

• 기관 삽관 전에 마취 소개 (6.4 참조).

•기구 - 마스크 마 취 (6.3 참조).

• 불충분 한 국소 마취 보충제.

• 산소가 풍부한 혼합물 (0₂/ N₂O) 또는 진통 및 진정 (정맥 마취, 6.1, ataralgesia, 6.1.4 참조) 환자에서 보조 인공 호흡.

• 급성 호흡 부전 또는 호흡 정지가있는 긴급 상황 (인공 호흡 용 8.2.1 항 참조).

• 마스크 (기형, 질병, 상해)를 통한 인공 호흡의 기술적 실행 불가능 성 제안 : 마스크를 통한 호흡 대신 섬유 혈관 조영 장치의 제어하에 삽관을 시행해야합니다 (6.4.1 참조).

• 완전 위를 가진 환자 : 예를 들어, 장 폐쇄의 경우 수술 전 음식 섭취.

• 완전 위를 가진 환자 그룹에 배정 된 환자 : 예를 들어, 임신 후반기의 여성; 출산 중 (15.2.1 참조).

! 마스크를 통한 기계적 인공 호흡 또는 마취가 금기 사항과 반대되는 임상 상황 : 장폐색의 경우 어려운 삽관, 삽관이 어렵거나 불가능한 경우의 응급 수술.

저산소증 또는 자발적 호흡이없는 모든 긴급 상황에서 중요한 징후에 따라 호흡 가방이나 인공 호흡기를 사용하여 즉시 마스크를 통해 인공 호흡기로 이동해야합니다. 필요한 장비가없는 경우 - 구강 대 구강 또는 코 입으로 인공 호흡을 실시하십시오.

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2.2.3. 마스크를 통한 환기 기술

계획된 마취의 경우뿐만 아니라 비상 상황에서도 마스크 (호흡 백 또는 인공 호흡기를 통한)를 통한 폐의 충분한 환기가 환자에게 중요한 첫 번째 산소 주입 방법입니다. 따라서 모든 의사는 기술 연습과 정기적 인 연습을 개발해야합니다.

마스크 크기 선택 : 대략적인 추정치 (예 : 여성 크기 2, 남성 크기 3)는 매우 거친 값입니다. 모서리를 따라 두꺼워 진 마스크는 입과 코와 턱 사이의 아래턱을 코를 잡아야합니다.

! 베개가없는 수술대의 매끄러운 표면은 대부분의 환자에게 불편하며 마스크를 통한 충분한 호흡은 종종 어렵습니다. 이 위치에서 Jackson의 간단한 위치 (atlantocicle joint에서 머리를 떨어 뜨림)는 일반적으로 인공 호흡기의 품질을 향상시키지 못합니다. Jackson의 향상된 자세 (그림 2-17) :이 세트는 삽관에 가장 적합합니다. 동시에 머리는 7-10 cm 두께의 단단한 베개 (접힌 시트, 삽관 베개 등)에 달려 있고, 고리와 U 자 모양의 베개는 적합하지 않으며, 목은 구부러지고, 머리는 관절면에서 구부리지 않습니다.

입원 예식 : 정신적 돌출부에서부터 턱의 모퉁이까지 환자의 아래턱 (무의식)을 양손으로 잡고 입을 벌려야합니다. 동시에 아래턱을 부드럽게 당기고 자손 상태로 가져 와서 왼손 III-V 손가락 (턱 돌출부, 새끼 손가락, 아래턱의 각을 잡고있는 가운데 손가락)으로이 위치에 고정시킵니다. 따라서기도가 최대한 열리 며 독립적 인 호흡 및 보조 / 제어 된 기계 환기 모두에 최소한의 저항을 제공합니다.

• 오른손 마스크를 착용하고, 먼저 코를 착용 한 다음 얼굴을 아래로 움직입니다 (올바른 크기로 코와 입을 완전히 덮습니다). 마스크를 적용하기 전에 왼손의 검지로 환자의 하악을 약간 낮추십시오. 최종 고정 동안 마스크가 두꺼워지면 입이 약간 열려있게됩니다.

• 왼손 (C 자형 그립)의 엄지와 검지의 끝은 마스크를 약간 잡습니다. (주의 : 환자의 얼굴을 누르지 마십시오!) III-V 손가락은 마스크의 방향으로 아래턱을 당기는 것처럼, I 및 II 손가락

도 4 2-19. S 형 덕트 [A300-157]의 정확한 위치.

tsy는 그녀를 조금만 잡습니다. 씰링은 국부적 인 두꺼움을 희생시키면서 발생한다. ! 경험이 없거나 기술의 불완전한 소유로 인한 실패는 외부 환경의 영향이나 환자 자신의 행동 때문인 경우가 너무 많습니다. 수정 S- 튜브 (Guedel)

적응증 : 조기 유아의 크기에서 시작하여 적절하게 선택된 크기 (000, 00, 0, 1-4)로 공기 덕트는 구강 및 인두를 통한 공기의 흐름을 차단하기 위해 혀, 혀의 뿌리 또는 입의 연조직을 허용하지 않습니다.

기술 : 마취 상태에서만 환자를 진입시킬 수 있습니다. 그렇지 않으면 구토의 위험이 있습니다. 공기 덕트는 오목면에 의해 구강 내로 도입되고, 원통형으로 지향된다. 덕트 180을 돌린 후에? 목구멍 아래로 밀어 넣으십시오. 덕트의 끝은 후두개에서 약 1cm 떨어져 있어야합니다.

비 인두 튜브 (Wendl)

표시 : S 형 덕트와 동일한 기능을 수행합니다. 환자가 잘 견디고 덜 심한 마취 단계에 있습니다. 고무 와셔가 적합하고 비강의 길이가 긴 구형 모델은 마스크를 통해 호흡 할 때 덜 편안합니다.

소개 : 아래 비강 통과 (비강 격막에 비스듬히 소용돌이 치면서)를 통해 관리. 관의 끝은 후궁에 도달하지 않고 연한 구개의 혀 뒤쪽에 위치해야합니다. ! 치아가없는 환자의 경우, 혀와 처진 하악 립은 에스프람을 받음에도 불구하고 인두와 겹치며 입안의 연조직은 마스크를 통해 입으로 밀려납니다. 조산아, 유아 및 어린 아이의 경우, 혀는 비교적 크고 쉽게 인두를 닫을 수 있습니다.

얼굴의 방대한 연조직, 큰 혀 및 "완고한"목으로 인한 비만으로 인해, 에스프록의 섭취로 환자는 잭슨의 개선 된 위치에 최적으로 배치 될 수 없습니다.

3 세 미만의 어린이는 표면에 평평하게 놓 였고 (반지로 고정 될 수 있음) 자손 위치의 아래턱이 옮겨지지 않았습니다. 입을 약간 열리고 겹친 마스크를 사용하여 열어 둔다. S 형 공기 덕트의 사용이 가능하지만, 마스크를 사용하지 않고 입이 열린 채로 자발적 호흡 또는 기계적 환기가 쉬워집니다.

환자가 비만이거나, 비만이거나, 치아가 없을 때, 밀폐 된 마스크와 상부기도 개통성을 유지하는 것은 종종 양손으로 마스크를 잡고 있어야만 달성 할 수 있습니다. 오른 손의 행동은 왼손의 행동을 반영해야합니다. 또한 자발적 호흡의 배경에 대한 가면을 통한 장기간 마취에도 권장됩니다 (6.3 참조). 자발적 호흡이없는 경우 보조자는 기계 환기 장치를 관리해야합니다.

! 마스크를 통해 인공 호흡기의 상악 안면부에서 외과 개입 후 안면 두개의 기형, 얼굴의 연조직의 질병, 상해 또는 질병이있는 경우가 있습니다.

마스크의 올바른 위치에서기도가 열리 며 자발적 호흡은 어렵지 않습니다. 독립적 인 호흡이없는 경우 기계적 환기가 쉽고 저항없이 수행됩니다. 그렇지 않은 경우 (예 :기도에 장애물이 생겨 마스크가 단단히 부착되지 않은 경우) 마스크가 조정됩니다. 아마도 위의 모든 기술과 수정 사항을 반복하십시오. 숙련 된 의사는 임상 이미지의 전반적인 인상 (과 호흡 및 긴장없이 호흡 운동, 횡격막 호흡이 우세한 상복부의 균일 한 호흡 운동, 늑골 호흡은 거의 눈에 띄지 않음)에 따라 사건의 성공 여부를 결정할 수 있습니다.

! 영구 호흡 백 (O₂-푸시)는 시간이 많이 걸리고 성공을 보장하지 않습니다. 특히 장기간의 마취 중 (6.3 참조) 마스크의 위치를 ​​수정하는 것이 반복적으로 필요할 수 있습니다. 결국 위치의 사소한 변경만으로도기도가 손상 될 수 있습니다. 하드웨어 모니터링

환기 모니터링 - 호흡 모니터링.

맥박 산소 농도 측정법 : 혈액 산소 공급을 모니터링하는 보편적 인 방법입니다 (3.5.8 참조).

호흡 회로의 압력 : 제어 된 IVL 압력이 20 cm 이하인 물; 더 높은 비율은기도의 위반을 나타내며 (마스크의 위치를 ​​수정 함), 공기가 위로 통풍 될 수 있습니다 (심장의 "괄약근"압력은 수위 25cm 정도입니다). 마스크가 꼭 맞지 않으면 회로의 압력이 감지되지 않고 호흡 주머니가 비어 있거나 비어있게됩니다. 회로의 누출을 감지하는 압력을 모니터링하는 것은 그 자체를 정당화하지 못합니다. 마스크의 불완전한 맞춤은 "버블 링"마스크와 빈 호흡 가방으로 인식 할 수 있습니다.

TO 및 MOD : 마스크가 올바르게 배치 된 경우 표시기가 적합합니다. 너무 낮은 비율은 마스크의 잘못된 위치에 있습니다. 또한 마스크가 느슨해지면 TO가 충분 함에도 불구하고 호기 된 공기가 부분적으로 주변 공간으로 들어갈 수 있습니다.

Capnometry : 전형적인 CO 곡선₂ 마스크의 정확한 위치를 말합니다. 비정형, 평평하거나 완전히없는 CO 곡선₂ - 마스크의 표시가 잘못 배치되거나 숨쉴 때 공기 누출.

호흡 주머니와 마스크를 사용한 환기 (예 : 심폐 소생술) : 하드웨어 모니터링은 거의 불가능합니다. 충분한 호흡의 임상 증상은 상복부의 호흡 운동입니다. 인공 호흡과주의 깊게 상승하거나 감소합니다 (공기가 위를 향할 때 비슷한 운동이 가능함). 피부색과 맥박 산소 측정법을 사용하면 말초 조직의 관류를 평가할 수 있습니다.

! 마스크를 통한 환기 중에 열팽창 측정기를 연결할 수없는 경우 마스크의 두꺼운 가장자리 아래에서 공기 흡입 튜브를 밀고 따라서 CO의 표시 값을 결정할 수 있습니다₂.

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•기도가 제한된 마스크의 위치가 올바르지 않을 경우 호흡 곤란으로 인한 저산소증.

• 마스크 마취 중 자신의 호흡과 폐의 동기화가 불충분하기 때문에 위장에 공기가 들어가기 때문에 허리를 굽히거나, 딸꾹질을하며, 마취를 한 후 또는 마취 한 후 마취합니다.

• S 형 덕트를 질식 시키거나 구토하십시오.

• 립 혈종, 치아 사이 또는 치아와기도 사이의 입술의 압박으로 인한 출혈.

• 비 인두 덕트에서 나온 코피 (올바른 크기가 아닌 윤활제가 없음).

• Esmarch (거의 사용하지 않음)의 수신을 강제 실행하여 턱을 한쪽 또는 양면으로 탈구.

• 안구의 압축 손상 (드물게).

• 안면 신경에 대한 압축 손상 (희귀).

! 완벽한 수술 기법을 위해 노력할 때, 다음과 같은 사소한 합병증이 발생할 수 있습니다 : 마취 후 통증, 턱 각의 붓기 및 / 또는 턱밑의 손가락에서의 턱밑 부종. 이것은 미리 언급되어야하며, 그러한 합병증이 나타나면 환자에게주의를 기울여야합니다 (상황을 설명하고 감기, 연고 등을 적용해야합니다).

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2.2.5. 마스크 환기 : 메모

• 마스크의 크기를 개별적으로 선택해야합니다.

• 평평한 표면에 3 세 미만의 어린이를 위해 잭슨의 개선 된 위치에서 베개에 머리를 대십시오.

• Esmarkh, 자손 (2-3 세 미만의 아동은 제외)의 접수를 수행하십시오.

• 턱 III-V 손가락을 고정하십시오.

• 코에 마스크를 대고 얼굴에 가져다 대고 색인과 엄지의 끝이있는 C 자형 그립을 만듭니다.

• 수정 : S 자형 또는 비 인두 기도형 양손으로 마스크를 잡으십시오.

조산아, 신생아 및 유아, 어린 아이, 치아가없는 환자, 수염을 가진 환자 및 비만에서 문제가 발생할 수 있습니다.

• 금기증 : 기형, 질병, 부상, 위가 가득한 환자.

마티아스 에버 하드 2.2.6. 후두 마스크

풍선 링은 후두 입구 주변에 위치하고 입, 인두 및 식도와 분리됩니다. 튜브를 통한 호흡 혼합물은 풍선 링을 통해 공급되어 호흡기로 들어갑니다. 평가

• 기관 삽관보다 덜 침습적 인 방법; 마취 후 목이 아프고 삼키는 때 통증이 호소하지 않습니다.

• 인두의 기능이 유지 될 때 -기도에 안전하게 접근하십시오. 이것은 인공 호흡 중 삽관 과정에서 예기치 않은 어려움이있는 경우 폐를 환기시킵니다.

• 폐의 일 측성 환기의 위험은 없습니다 (예를 들어, 기관 내 튜브가 너무 깊숙해 진 경우).

• 올바르게 적용된 후두 마스크는 안면 마스크와 달리 단단히 고정되어 있으므로 두 손으로 잡을 필요가 없습니다. 이것은 마취과 의사에게 더 큰 운동의 자유를줍니다.

• 인두는 비강에서 분비물을 자극하지 않습니다.

• 후두 마스크는 얕은 마취에도 잘 견딥니다.

• 설치 중 근육 이완이 필요 없습니다 (상당한 비용 절감!).

• 마취에서 벗어날 때, 가장 피상적 인 마취 단계를 기다릴 수 있습니다. 후두 마스크는 환자의 보호 반사 신경이 완전히 회복 된 후에 만 ​​제거해야합니다. 후두 마스크가있는 환자는 모닝 룸으로 옮겨져 평균 직원의 감독하에 이송 될 수 있습니다.

• 얼굴과 비교하여 후두 마스크는 더 나은 견고성을 제공합니다. 특히 흡입 마취의 노출 시간이 명확하게 감소합니다. 특히 어린이 마취 중에는 더욱 그렇습니다.

• 마스크는 25 cm의 수압에서만 꼭 맞습니다. - 하드웨어 기반 인공 호흡으로 피크 압력이 증가하면 위장으로 공기가 배출 될 수 있습니다. 마취 장치의 압력을 20cm의 수위로 제한하는 것이 필요합니다.

• 기관 내 삽관과 동일한 정도의 위 내용물 흡입을 방지하지 못합니다.

• 수술 중 후두 마스크의 변위 위험.

• 높은 비용. 범위

성인 : 다양한 수술을위한 마취; 주로 비뇨기과, 정형 외과, 산부인과, 수술, 이비인후과 및 치과학 (ASA-I-III)에 있습니다. 영국에서는 더 중대한 개입 (위 절제술, hemicolectomy)을 포함하여 모든 마취의 64 %에서뿐만 아니라 계획된 제왕 절개 중에 산과학에서 사용됩니다. 개입의 예상 기간은 2 시간 이내 여야합니다.

소아에서 : 전신 마취 하에서의 진단 연구, 사시 제거 수술, 눈물 관 제거, 탈장 교정, 코 및 귀 개입.

! 금기 사항 : 빈 뱃속에서 중재가 수행되고 가슴과 폐의 순응도가 낮다는 확신이 없습니다. 기술의

후두 마스크를 착용하기 전에 마스크를 통한 환기는 공기를 위장에 가할 위험이 있기 때문에 적절하지 않습니다.

자가 호흡 환자는 수화 된 O의 사전 처방 된 흡입₂.

마취 소개 : propofol이 가장 좋습니다 (인두 반사를 충분히 억제 함). 경고 : 바르비 투르 산염 또는 에토 미트 소개에 대비하여 마스크를 설치할 때? 가능한 후두 경련.

마취 유지 : 주로 정맥 마취 (6.1.3 참조) : 프로 폴로 (Diprivan *)의 장기 투여 및 O 혼합물과 함께 IVL의 배경에 대해 정맥 내로 0.5-1.0 mg 용량의 펜타닐 투여.₂ 및 N₂O 6.5 kg, 6.5 ~ 20 kg, 2.5 ~ 20 kg, 3 ~ 30 kg, 성인 4 ~, 사이즈 5 (성인> 90kg). 주의 : 경계 값에서 체중이 오도 될 수 있습니다!

후두 마스크 설정하기

풍선 링에서 공기를 완전히 방출하십시오.

하늘을 마주 보는 마스크의면에 젤이 묻어 있습니다.

왼손으로 환자의 머리를 살짝 들어 올리십시오 (오른 손잡이를 위해!) 그리고 목을 구부리지 마십시오. 조수가 환자의 입을 약간 열어 줄 수 있습니다.

가이드 검지 손가락이 수축되어 경구개를 따라 후두 마스크가 구강 내 깊숙이 전진합니다.

후두 마스크를 착용하기 전에 마스크를 통한 환기는 공기를 위장에 가할 위험이 있으므로 실용적이지 않습니다. 자발적 호흡이있는 상태에서 단순히 O를 흡입하는 것이 좋습니다₂.

뒤 인두 벽의 각도를 통과 한 후 후두 마스크는 마스크의 올바른 위치에 해당하는 약간 탄력있는 저항이 나타날 때까지 깊숙히 밀어 넣습니다.

에어 쿠션 (10-20 ml, 크기에 따라 다름)을 팽창시킬 때, 마스크 자체는 목구멍 입구 주변에서 올바른 위치를 차지합니다. (마스크에 공기를 넣을 때 손으로 잡아서는 안됩니다. 이렇게하면 올바른 위치를 지정할 수 없습니다!)

호흡 용 가방과 함께 조심스럽게 기계 환기; 마스크의 위치 제어 : 폐의 청진, 가슴의 움직임 관찰, 혈구 측정법, 맥박 산소 측정법 ( "호흡 곤란"소리도 들릴 수 있음).

도 4 2-20. 후두 마스크 설정 [А300-157].

마티아스 에버 하르트

2.2.7. 커프가있는 구강 인두 튜브 (Copa)

후두 마스크의 장점과 S 자형 덕트의 단순성 및 신뢰성을 결합합니다. 보조 인공 호흡기는 조수의 손을 자유 롭다. 원리

인공 호흡기 시스템에 연결하기위한 표준 15mm 어댑터 (색상 코드)가있는 인두의 뒤쪽을 덮고있는 대량의 저압 커프가있는 S 자관 튜브 수정. 내장형 보호 장치로 환자가 튜브를 물지 못하게합니다.

부인과, 비뇨기과, 정형 외과, 성형 외과, 혈관 수술, 팔다리 수술 절차, 방사선과 및 위장병 치료에서 환자의 독립적 호흡을위한 수술.

도 4 2-21. 소라 관 [A300-157].

! Copa 튜브는 짧은 지속 시간 동안 작동해야합니다 (20 cm 수위).

• 호흡 기계 이상, 악안면 종양.

• 수술 중 머리의 날카로운 경사 (예 : 턱이 가슴에 눌려 있음) 또는 환자의 신체 위치가 바뀌는 수술 스타일 (예 : 옆이나 복부의 위치).

• 튜브 바로 옆에서 레이저 또는 전기 수술 장치를 사용하는 작업.

• 아직 사용할 수없는 소아 크기.

• 치아가없는 환자의 경우 고정이 어렵습니다.

•기도로부터기도를 보호하지 않습니다. 코파 튜브 적용

튜브의 크기 선택 : 마취가 도입되기 전에 선택하십시오. 경험에 따르면 해당 S 자형 덕트보다 큰 코파관을 사용해야한다는 것을 알 수 있습니다.

마취 소개 : propofol은 약물이 후두와 인두의 반사를 유의하게 억제하기 때문에 가장 좋습니다.

커프와 어댑터 확인

• 주사기를 조심스럽게 밸브 오리피스에 넣고 풍선을 공기로 채 웁니다. 경고 : 과용하지 마십시오!

• 주사기를 신속하게 분리하십시오. 주의 : 팽창 된 커프는 대칭이어야합니다.

• 커프를 잡고 풍선을 여러 번 쥐고 공기의 무결성과 움직임을 확인하십시오.

• 점검 후, 주사기로 공기를 다시 제거하십시오. 커프가 튜브의 몸체에 맞아야합니다. 접은 부분을 부드럽게 똑바로 세우십시오.

• 15 mm 및 호흡 회로가 있는지 어댑터를 점검하십시오. (주의 : 단선이 가능합니다.)