만성 심부전 치료에 이뇨제 (이뇨제) 사용에 대한 현대적 접근

회령 한 A.G., Shulenin S.N.

만성 심부전 치료법의 수축 "PHARM Index-Practitioner"릴리스 6 공개 일 2004 년 3 월 11 일 제조사 및 공급 업체 제안, 기사에서 언급 된 마약에 관한 약의 백과 사전 설명 :

합성 이뇨제의 연구 및 실제 적용의 역사는 50 년이 조금 넘습니다. 첫 번째 thiazide 이뇨제 하이드로 클로로 티아 지드는 1952 년에 합성되었고, 1956 년 비교적 짧은 시간 후에 임상 실습에 도입되었습니다. 집중적 인 실험실 연구 후, 1963 년 루프 이뇨제 furosemide가 처음 사용되었습니다. 다음 해에는 이뇨제의 적극적인 사용, 임상 경험의 축적, 새로운 종류의 이뇨제 개발 (삼투압, 칼륨 보전)이 특징적으로 나타났습니다. 이뇨제의 역사에서 지난 수십 년 동안 새로운 약리학 적 특성 (인다 파 미드)을 가진 약물이 등장했다.

이뇨제는 주로 만성 심부전 (CHF)의 치료에서 중요한 약리학 적 특성으로 인해 중요한 위치를 차지합니다. 이 상황은 우리가 많은 심혈관 질환의 발달의 최종 단계를 나타내는이 nosological 형태의 예에 대한 적용의 실제적인 측면을 고려할 수있게 해줍니다.

현대의 이뇨제 분류는 다음과 같이 나타낼 수있다 [1] :

· 공 행동 :
- 유피린

· 근위 세뇨관에 작용 :
- 삼투 성 이뇨제 - 만니톨, 우레아, 이조 소르 바이트, 아세트산 칼륨;
- 탄산 탈수 효소 억제제 - 아세 타졸 아미드.

· 루프백 :
- 푸로 삽 (Furosemide), 에타 크리 닉 애시드 (etacrynic acid), 부 메타 탈 (vumetanide), 피타 니드 (pyretanide), 토라 세 미드

· 원위부 세뇨관의 초기 부분에 작용 :
- 티아 지드 설폰 아미드 - 하이드로 클로로 티아 지드, 폴리 티아 지드, 사이클로 펜 티아 지드, 메톨 존
- 비 티아 지드 술폰 아미드 - 클로 파 미드, 클로르 탈리돈, 인다 파 미드,시 파마 미드.

· 말초 세뇨관 말단에서 작용 :
- 경쟁적인 알도스테론 길항제 - Spironolactone, Potassium Kanreonate;
- 나 수송의 차단제 - Triamteren, amiloride.

· 야채 이뇨제 : 곰팡이 잎, 자작 나무 싹, 월귤 나무 껍질, 말꼬리 잣나무, 주니퍼 열매, 수레 국화과 푸른 잔디.

· 복합 이뇨제 : Triampur, Moduretik.

이뇨제는 심장에 예압과 후 부하를 줄이고 내부 장기 및 말초 부종의 혼잡을 없애줍니다. 그들의 행동의 효과는 네프론의 어느 부분에 영향을 미치는지에 달려 있습니다. 가장 강력한 이뇨제는 푸로 세 마이드 (furosemide)와 uregit (uregit)인데, 이는 나트륨의 주요 재 흡수가 일어나는 헨레 (Henle)의 순환을 통해 작용하기 때문입니다. 티아 지드 계 이뇨제의 효과는 뚜렷하지 않으며 헨레 (Henle)의 루프 피질 부분에서만 효과가 있습니다. 알도스테론 길항제는 이뇨 작용이 좋지 않지만 다른 이뇨제와 달리 체내 칼륨을 억제하고 이차성 고 알도스테론 증에 따라 효과가 증가하며 일차 성 고 알도스테론증과 함께 선택 약제이다 [2].

이뇨제는 실제로 CHF의 치료에 사용되며 여러 가지 기능을 가지고 있습니다. 티아 지드 및 티아 지드 유사 화합물은 루프 이뇨제보다 중등도이며 이뇨제 및 나트륨 이뇨 효과가 있으며 신부전의 경우 효과가 없으며 이뇨제 효과는 매우 제한된 범위 (하이드로 클로로 티아 지드의 경우 25-100mg)에서 증가합니다.

루프에는 강력한 이뇨 효과, 신부전증에 대한 높은 효능, 복용량에 대한 영향의 현저한 의존성 (만성 신부전증에서의 furosemide는 2000mg / day까지 투여 됨);

칼륨 보존 (상대적으로 약함)은 일차 및 이년 알도스테론에 효과적입니다. 그들은 종종 다른 약물과 함께 사용되는 고칼륨 혈증을 일으킬 수 있습니다.

CHF [5]의 치료에 사용 된 주요 이뇨제와 그 특허 이름이 표 1에 제시되어있다.

표 1
CHF의 치료에 사용되는 주요 이뇨제와 특허 등록 된 이름

이뇨제는 약리학 적 특성과 사용 된 복용량이 다양합니다 [2, 4]. 이 섹션의 요약은 표 2에 나와 있습니다.

표 2
이뇨제의 주요 약리학 적 특성, CHF의 치료에 가장 많이 사용됨.

CHF에 대한 이뇨제의 사용은 일반적으로 루프 이뇨제와 관련이 있습니다. 실제로, furosemide는 심부전에서 가장 자주 사용됩니다.

Furosemide (lasix)는 빠르고 강력하지만 길지 않은 이뇨 효과를 일으 킵니다. 그것은 오히려 발음 철수 증후군이 있습니다. 사구체 여과율에 영향을 미치지 않고 칼륨, 인산염, 칼슘 및 마그네슘의 배설을 촉진하고 중탄산염의 배설을 증가 시키며 소변의 pH를 증가시킵니다. 신부전에 사용할 수 있습니다. 일반적으로 약물은 20-240 mg / day로 경구 투여되며, 섭취하면 효과는 1 시간 후에 시작되어 4-6 시간 지속됩니다. 정맥 내 투여시 효과는 10-15 분 후에 발생하며 2-3 시간 지속됩니다. CHF를 위해 furosemide를 사용하는 것은 약을 1 주일에 1-2 번 구두로 복용하는 것을 포함합니다. 신부전이 발생하고 치료 용량으로 인해 적절한 이뇨제가없는 경우 마지막 최대 용량은 두 배가되고 효과가 달성 될 때까지 (때로는 하루 2-3 g까지) 30-60 분마다 두 배씩 계속됩니다.

Ethacrynic acid (uregit)는 furosemide보다 덜 활동적이며, 그렇지 않은 약물은 유사합니다. 50-200 mg / day로 지정. 행동 개시 - 30 분 후 구강 복용시 최대 효과는 2 시간이며 약 4-6 시간 지속됩니다. 정맥 투여시 이뇨 효과는 15 분 후에 발생하고 2 ~ 3 시간 지속됩니다.

정맥 주사 된 Furosemide와 ethacrynic acid는 폐동맥의 압력과 좌심실 충만 압을 감소시켜 veno와 arteriolodilation을 일으키고 심근 수축력의 향상과 관련이있다. 마약은 나트륨 재 흡수의 다른 단위 (furosemide는 근위 세뇨관에 추가 효과가 있습니다)에 영향을 미치므로 이뇨 효과를 줄이면서 동시에 투여하거나 서로 대체 할 수 있습니다. 두 약물의 생체 변형은 간경화에 의해 방해받습니다.

루프 이뇨제의 부작용 : 고 콜레스테롤 성 알칼리증, 저칼륨 혈증, 고요 산혈증, 고혈당증, 항생제 (세 팔로 스포린, 아미노 글리코 시드)와 함께 사용했을 때의 독성 효과 증진.

티아 지드와 티아 지드 유사 이뇨제는 CHF의 치료에서 다소 덜 중요합니다.

Hydrochlorothiazide (hypothiazide, dichlothiazide, nefriks, ezidreks)는 25-200mg / day로 사용되며, 하루에 한 번 6.25-12.5-50mg의 유지 용량을 주 1 회 1-3 회 사용할 수 있습니다. 작용 개시 - 2 시간 후, 최대치 - 4 시간 후, 이뇨 작용 시간 - 약 10-12 시간. Hydrochlorothiazide는 CHF와 관련된 동맥 고혈압에 가장 적합합니다. 장기간 및 중등도의 저혈압 효과가 고혈압 치료 목표와 크게 일치하기 때문입니다. 질병.

Klopamid (brinaldix)는 다른 thiazide 및 다른 thiazide 유사 이뇨제와 달리 정맥 조영 증 (정형 반응 환자에게 나타남)을 증가시킵니다. 그것은 아침에 10-40 mg의 복용량, 하루에 한 번 또는 격일로 10-20 mg의 유지 용량으로 사용됩니다. 행동의 시작은 1-3 시간이며, 지속 시간은 8-20 시간입니다. 약물의 주요 특징은 강제 이뇨없이 긴 이뇨 효과입니다.

CHF는 흔히 동맥성 고혈압의 결과이며 ACE 억제제와 이뇨제를 병용 투여하는 것이 바람직합니다. 이뇨제 중에서 선택되는 약물 중 하나 인 인다 파 미드는 세포 내 칼슘의 수준을 낮추고 마그네슘 함량을 보존하고 혈관벽의 강성을 감소 시키며 확장기에서 심근 세포의보다 효과적인 완화를 촉진합니다. 동시에, 프로 스타 사이클린의 합성이 증가하여 혈소판 응집 및 트롬 복산 A2의 방출이 감소하며, 좌심실의 후 부하를 줄임으로써 궁극적으로 양성 혈류 역학 효과를 나타냅니다. 인다 파마 이드의 심장 보호 효과가 ACE 억제제와 비슷하다고 가정됩니다. 이뇨에 유의 한 영향을 미치지 않으면 서 혈압에 미치는 약물의 영향은 이뇨 효과가 지배적으로 증가하면서 최대 2.5mg의 일일 투여 량으로 나타납니다. Indapamide는 아침에 섭취되며, 활동 지속 시간은 최대 24 시간입니다.

thiazide 이뇨제의 부작용 : 동맥 경화 및 당뇨병의 영향, 저칼륨 혈증, hyperuricemia. 이 부작용은 이뇨제의 최대 용량과 장기간 사용에 대한 연구에서 언급되었지만 임상 적 관찰에 따르면 저칼륨 혈증과 고뇨증은 소량의 티아 지드로 진행될 수 있으며 특히 전해질과 퓨린의 "손상된"환자에서 나타납니다. 인다 파 미드의 가장 큰 장점은 반동 증후군과 불리한 대사 장애 (탄수화물과 지질 대사에 부정적인 영향)가 없다는 것입니다.

최근 CHF 치료의 특별한 장소는 칼륨 보전 이뇨제가 차지하고 있습니다.

칼륨 보충제 인 Triamterene (pterofen)은 25-100 mg / day 사용되며, 개별적인 선량 선택 (2 회 투여 량은 300 mg / day 이하). CHF가 종종 하이드로 클로로 티아 지드 약물 (triampur 1-2 탭, 리셉션에서 하루에 1-2 회)과 함께 사용될 때. 행동의 시작은 2-4 시간이며, 최고점은 6-8 시간이며, 지속 시간은 7-9 ​​시간입니다. 노인의 삼투 촬영은 고칼륨 혈증 및 저 나트륨 혈증의 위험 증가와 관련이 있습니다.

Spironolactone (veroshpiron)은 혈장 내 알도스테론 수준에 따라 이뇨 효과가 있습니다. 이 약의 주요 특징은 활성화 된 RAAS의 신경 호르몬 조절로 간주됩니다. CHF에서는 hydrochlorothiazide 또는 furosemide와 함께 처방됩니다. 더 많은 활성 티아 지드 또는 루프 이뇨제의 이뇨 효과가 1-2 주 치료 후에 약화되면서 Spironolactone을 투여합니다. 행동 개시 - 24-48 시간 후, 최고점 - 입원 2-3 일, 기간 4-6 일. 1 일 용량으로 50-100mg / 일, 400mg / 일 이하로 처방하십시오.

최대 신경 호르몬 조절 효과가있는 표준 권장 복용량 - 25 mg / 일. 적극적인 이뇨제 치료의 배경으로 CHF 환자에서 칼륨 농도를 증가시킬 필요가 있다면 스피로 락톤의 용량을 200-400mg까지 늘릴 수 있지만, 단시간 동안 만 투여 할 수 있습니다. 베로피온을 많이 복용하면 항 종양 예방 효과가 감소하기 때문입니다.

Eplerenone (Insra)은 클리닉에서 실용화 단계에서 활발하게 연구 된 새로운 칼륨 보약 이뇨제입니다.

칼륨 보존 이뇨제의 부작용 : 고칼륨 혈증, 생리 장애, 목소리의 조잡함, 다모증, 여성형 유방염.

칼륨 보존 이뇨제는 고칼륨 혈증 (만성 신부전 또는 칼륨 제제와 ACE 억제제의 병용)의 경우 금기 사항입니다. 재발 성 장애, 부정맥 발생과 관련된 지속적이고 심각한 저칼륨 혈증의 경우, 칼륨 보존 이뇨제, ACE 억제제 및 직접 칼륨 제제를 포함하여 칼륨 농도를 증가시키기 위해 사용 가능한 모든 무기고가 사용되기 때문에 임상 연습에서 후자의 환경은 매우 친척 인 것으로 보인다.

이뇨제는 부종 증후군의 첫 징후로 처방되고, 치료 활동은 심각도의 정도에 직접 의존해야한다 [3, 4].

물과 전해질의 크고 빠른 손실을 피하기 위해 소량의 티아 지드 또는 티아 지드 유사 약물 (하이드로 클로로 티아 지드 또는 이와 동등한 용량의 25mg)을 사용하여 치료를 시작하십시오. 이는 이뇨제에 대한 내약성의 급속한 증가와 renin-angiotensin-aldosterone 및 sympatho-adrenal systems (항 이뇨 호르몬)의 활성화로 인한 것입니다.이 호르몬은 중추 및 주변 혈역학 장애를 유지하는 심장 마비에서 선도적 인 역할을합니다.

필요하다면, thiazide loop 대신에 약물의 복용량을 늘려서 이뇨제를 처방하거나, 2-3 가지 이뇨제와 다른 작용 기전을 조합하십시오. 이로 인해 이뇨제의 증가로 불리한 전해질 대사 변화가 교정되어 치료에 대한 내성이 발생할 위험이 줄어 듭니다. 티아 지드 또는 루프 이뇨제 치료에서 칼륨이 과도하게 손실되는 것을 피하려면 소금 섭취량 (최대 5 g / 일)과 물 (최대 1.5 l / 일)을 제한해야합니다. 티아 지드 (thiazide) 또는 루프 이뇨제를 칼륨 보충 약제 (veroshpiron, triamteren) 중 하나와 함께 사용하는 것이 좋습니다. 만성 심부전 환자의 경우, 이뇨제 섭취는 순환 혈액량의 급격한 감소를 초래하지 않도록 1.0 l / day (1 kg 당 체중 감소) 이하의 체액 손실을 유발해야하며, 이는 순환계에 전반적인 영향을 미친다 혈류 역학 및 신경 생식 조절.

CHF II 단계 하이드로 클로로 티아 지드가 주당 1 ~ 2 회 50mg으로 처방되고, 필요하다면 100 ~ 150mg으로 복용량을 늘립니다. 치료의 효과는 이뇨제에 의해 평가되며 1.5-2 배 (1.5-2 리터의 소변) 증가해야합니다. 심한 부종 증후군의 경우 강력한 "루프"이뇨제가 사용됩니다. Furosemide는 1 주일에 2-3 회 비경 구 또는 경구로 40mg 투여됩니다. 불충분 한 효과로 복용량을 160mg / day 이상으로 증가시킬 수 있습니다. 복강 또는 다른 충치에서의 액체 축적은 2 차성 고 알도스테론증의 존재를 나타내며, 그러한 경우 furosemide와 spironolactone (150-200 mg / day)을 병용하는 것이 좋습니다.

활동성 이뇨 치료는 탈수, 저칼륨 혈증 (근육 약화, 식욕 부진, ST 분절의 우울증, T 파의 진폭 감소), 저 나트륨 혈증으로 인해 복잡해질 수 있습니다. 따라서 환자의 상태가 좋아지면 이뇨제를 더 자주 사용하지 않아야하며 더 낮은 용량으로 사용해야합니다.

이뇨제의 작용에 대한 저항의 원인은 희석 저 나트륨 혈증, 고 알도스테론증, 활동성 염증 과정, 저 단백 혈증, 충수 돌기 (다혈자), 저혈압, 저산소증입니다. 환자가 음식과 함께 다량의 나트륨을 섭취하거나 이뇨제 (예 : NSAIDs, COX-2 억제제 포함)의 효과를 차단하거나 신장 기능이나 관류가 현저하게 저하되는 약물을 복용하면 고용량 이뇨제에 면역 상태가 될 수 있습니다.

Verochpirone, 항 염증 및 항균제, 알부민 및 혈장 주입, 출혈, 심장 배당체 및 글루코 코르티코이드 제제를 사용하여 염화 나트륨 용액을 투여하여 저항을 근본 원인에 따라 피할 수 있습니다. 이뇨 성 저항성은 정맥 내 투여 (연속 주입의 사용 포함), 2 개 이상의 이뇨제 (예 : 푸로 세 마이드 및 메톨라 존) 사용, 신장 혈류를 증가시키는 약물 (예 : 양성 강직성 약물)을 통한 이뇨제 사용 등으로 극복 할 수 있습니다.

이뇨 치료에 대한 불응 성을 극복하기 위해 더욱 발전된 일련의 방법이 적용될 수있다 [5] :

1. 소금 섭취 제한 (액체가 아닌)!
2. 정맥 내만 이뇨제의 목적.
3. 고용량의 이뇨제 사용. 2000mg의 lasix를 처방 할 때 치료에 대한 불응 성을 극복하는 보고서가 있습니다. 특히 어려운 경우에는 lasix를 40-80 mg의 용량으로 정맥 내로 투여 한 다음 48 시간 동안 10-40 mg의 속도로 떨어 뜨리는 것이 좋습니다.
4. 압력 정상화를위한 조건 생성 :

- 혈관 확장제 복용 거부, 가장 흔히 CHD의 진단 때문에 증상없이 투여되는 질산염입니다.

- 필요한 경우 스테로이드 호르몬 (prednisone 정맥 내로 180-240 mg 및 구강까지 30 mg), 코디 아민 (cordiamine) 사용;

- 중요한 상황에서, 도파민의 정맥 내 점적 주입은 0.5-2.0 mg / kg / min의 "신장"속도로 사용되어 최대 하루가 지속됩니다. 이 경우, 도파민 성 수용체에 대한 효과로 인한 약물은 혈류의 신장 분율, 사구체 여과를 증가 시키며, 근위 재 흡수를 다소 감소시킨다. 도파민 투여 기간의 증가와 함께 주입 속도의 증가로 인해, 약물의 다른 효과가 혈색소 및 동성 작용의 증가를 수반하여 사구체 여과의 수용 가능한 수준을 유지하는 데 도움이되는 (베타 -1 및 그 이후의 알파 -1 수용체의 자극) 경향이 나타나기 시작한다.

5. 신경 호르몬 프로파일의 정상화 (ACE 억제제 및 알도스테론 길항제의 선정). Aldactone (Verohpiron)은 알도스테론 수치가 일주일에 최대 200-300mg / day 증가하는 동안 아침에 가장 잘 처방됩니다. 구두로 투여 된 약물은 3 일째에만 작용하기 때문에 처음 2-3 일 안에 약물을 정맥 내 투여하는 것이 낫다는 것을 기억해야합니다.
6. 단백질 프로파일의 정상화 - 알부민 (200-400 ml / day)의 사용으로 이뇨제와 함께 가능하며 여과 속도가 빨라집니다.
7. 충분한 혈압에서 사구체 여과율을 증가시키는 약물의 추가 투여 (양성 강성 약물, 아미노필린)가 가능합니다.
8. 여러 가지 이뇨제의 병용. 우리는 이미 적극적인 이뇨제와 탄산 탈수 효소 억제제를 결합 할 수있는 가능성에 대해 이야기했다. 탄산 탈수 효소 억제제는 티아 지드와 루프 이뇨제의 작용이 약화되는 조건 하에서 알칼리증의 발병을 피할 수있게 해준다. Diakarb은 첫째, 소변을 산성화하고 둘째, 근위 세뇨관에서 나트륨 재 흡수를 위반하여 1 차 소변에서이 이온 농도를 더 높게 유지합니다. 이 때문에 Henle 루프의 상승 부분에 나트륨 이온이 더 많이 축적되고 루프 및 티아 지드 이뇨제 작용에 대한 기질이 증가합니다.

유사하게 loop와 thiazide 이뇨제의 병용은 알도스테론 길항제가 작용하는 말단 세뇨관으로의 나트륨 이온의 흐름을 증가시켜 베로시 피론의 사용 효과를 증가시킵니다.

이것은 중요한 규칙입니다 : 이뇨제를 임명하면 나트륨 재 흡수의 위반으로 인해이 이온에 의한 네프론의 더 먼쪽 부분의 "적재"가 증가한다는 사실로 이어진다. 결과적으로, 하부 tubules을 겨냥한 이뇨제의 효과가 강화됩니다.

spironolactone의 투여 방법과 투약 방법은 다음과 같은 일련의 작용으로 나타낼 수 있습니다. 1) CHF의 중증도를 평가합니다 (spironolactone은 심한 CHF에서만 지정하는 것이 좋습니다). 2) 혈청 칼륨 함량이 5.0 mmol / l보다 낮고 크레아티닌이 250 mmol / l보다 낮은 지 확인하십시오. 3) spironolactone을 25mg / day의 용량으로 먼저 지명; 4) 4-6 일 동안 칼륨의 수준을 평가하십시오; 5) 칼륨의 농도가 5에서 5.5 mmol / l 일 때 2 회 투여 량을 줄여야한다. 칼륨 수준이 5.5 mmol / l보다 높으면 spironolactone의 사용을 중단해야합니다. 6) 치료 1 개월 후 HF의 증상이 지속되고 저칼륨 혈증이 없다면 spironolactone의 용량을 50mg / day로 증가시킨 다음 1 주 후에 혈액 내 칼륨 수준을 평가하는 것이 좋습니다.

통제 연구는 이뇨제가 소변에서 나트륨 배설을 증가시키고 CHF 환자의 체액 저류 증상을 감소시키는 능력을 입증했습니다. 단기간의 연구에서 이뇨 치료법은 CVP, 폐 울혈, 말초 부종 및 체중 감소로 이어졌으며 모두 치료 첫 날에 관찰되었습니다. 중기 추적 연구에서 이뇨제는 심장 기능과 운동 내성을 개선하고 CHF 환자의 증상을 감소시켰다. CHF에서 이뇨제 치료에 대한 장기간의 연구가 없었기 때문에 이환율과 사망률에 미치는 영향은 알려지지 않았습니다.

이뇨제의 최적 사용은 심부전 치료에 대한 성공적인 접근의 초석입니다. CHF 환자에서 이뇨제를 사용하는 경우 의사는 다음 사항을 기억해야합니다.

1. 이뇨제는 CHF 치료를 위해 다른 약물보다 더 빨리 임상 개선을 제공합니다. 심장 글리코 시드, ACE 억제제 또는 베타 차단제의 임상 효과가 명백 해지려면 몇 주 또는 몇 달이 걸리는 반면, 수 시간 또는 며칠 이내에 폐 및 말초 부종을 줄일 수 있습니다.

2. 이뇨제는 체액을 올바르게 교정 할 수있는 CHF 치료에 사용되는 유일한 약물입니다. 심장 배당체와 ACE 저해제가 모두 소변 나트륨 배설을 증가시킬 수 있지만, CHF 환자 중 소수는 이뇨제 사용없이 나트륨 균형을 유지할 수 있습니다. ACE 저해제로 이뇨제를 대체하려는 시도는 말초와 충치에서 체액 축적을 일으킬 수 있습니다.

3. 이뇨제는 CHF의 치료에서 단독 요법으로 사용해서는 안됩니다. 이뇨제가 증상과 체액 유지 관리에 성공적이라 할지라도 그들은 오랫동안 CHF 환자의 임상 적 안정성을 유지할 수 없습니다. 이뇨제와 디곡신 (ACE 억제제, 베타 차단제)을 함께 사용하면 임상 적 보상 부작용 위험을 줄일 수 있습니다.

4. 적절한 용량과 적절한 요법으로 이뇨제를 사용하는 것은 CHF를 치료하는 데 사용되는 다른 약물의 효과에 중요한 요소입니다. ACE 억제제에 대한 반응을 감소시키고 베타 차단제를 사용할 때 합병증의 위험을 증가시킬 수있는 부적 절한 사용과 부적절한 저용량의 이뇨제는 체액 저류를 유발합니다. 반대로 부적절한 고용량의 이뇨제를 사용하면 ACE 저해제와 혈관 확장제 사용시 저혈압의 위험이 증가하고 ACE 저해제와 안지오텐신 II 수용체 길항제 치료시 신부전의 위험이 높아질 수 있습니다.

환자 선택. 이뇨제는 증상이있는 모든 환자 (이전 병력이있는 대부분의 환자)에게 체액 저류가 처방되어야합니다. 이뇨제는 ACE 억제제와 베타 차단제 (일반적으로 디곡신)와 결합되어야합니다.

치료를 시작하고 수행하십시오. CHF의 치료에 가장 일반적으로 사용되는 루프 이뇨제는 furosemide이지만 일부 환자는 생체 이용률이 높기 때문에이 카테고리의 새로운 약물 (예 : 토라 세 미드)에 호의적으로 반응합니다. 연구에 따르면 torsemide는 furosemide보다 CHF 진행의 위험을 더 효과적으로 감소시킬 수 있지만이 문제는 논란의 여지가 있습니다.

CHF가있는 외래 환자의 경우 치료법은 일반적으로 이뇨제의 저용량으로 시작하며 이뇨제가 증가하고 체중이 평균 0.5-1.0kg 씩 감소 할 때까지 복용량이 증가합니다. 활동성 이뇨제와 체중 감소를 유지하기 위해서는 이뇨제 섭취량 또는 빈도의 추가 증가가 필요할 수 있습니다. 치료의 궁극적 인 목적은 체액 유지의 증상을 CVP를 정상 상태로 회복 시키거나 부종의 존재를 제거하거나 또는 이들 메커니즘을 조합하여 제거하는 것입니다.

이뇨제는 보통 나트륨 섭취량을 음식물과 함께 적당히 제한하는 것과 결합됩니다 (매일 3g 미만). 전해질 불균형의 징후가 나타나면 지속성과 싸워야하며 이뇨제를 계속 사용해야합니다. 치료 목표가 달성되기 전에 저혈압이나 고혈병이 나타난다면 의사는 이뇨제의 복용량을 줄이겠다. 그러나이 전략으로 혈압이나 신장 기능이 적당한 수준으로 떨어지더라도 체액 유지가 없어 질 때까지 이뇨제를 유지해야한다. 환자는 무증상 상태이다. 저혈압과 고혈혈에 대한 과도한 불안은 이뇨제 투여가 부적절하고 내성 부종이 나타날 수 있습니다.

일정한 양의 과부하는 증상의 지속성에 기여할뿐만 아니라 HF를 치료하는 데 사용되는 다른 약물을 사용하는 경우의 유효성을 제한하고 안전성을 위태롭게 할 수 있습니다.

체액 저류가 멈추는 즉시 체액 과부하가 반복되지 않도록 이뇨 치료를 계속해야합니다. 환자는 일반적으로 고정 용량의 이뇨제를 투여 받지만 이러한 약물의 복용량은 주기적으로 조정해야합니다. 대부분의 경우,이 조정은 특정 한도를 초과하여 체중이 증가하거나 감소하는 투여 량 조정을 조언함으로써 환자의 일일 체중을 측정하여 수행 할 수 있습니다.

이뇨제에 대한 반응은 약물의 농도와 소변에서 배설되는 시간에 따라 다릅니다. 중등도의 CHF를 가진 환자는 장에서의 흡수가 빠르며 신속히 신장 세관에 도달하기 때문에 저용량에 유리하게 반응합니다. 그러나 진행성 CHF의 경우 장의 부종이나 장의 관류 부족으로 약물 흡수가 감소 할 수 있으며 만성적 인 재관류의 감소로 약물 전달이 감소 할 수 있습니다. 그러므로 CHF의 임상 적 진행은 이뇨제의 투여 량을 증가시킬 필요가 있음을 특징으로한다.

이뇨 치료의 위험성. 이뇨제의 주요 부작용은 전해질 불균형, 저혈압 및 고혈혈을 포함한다. 이뇨제는 또한 청력 손상을 일으킬 수 있지만 일반적으로 개인 내약성의 틀 내에서 적합하거나 매우 높은 용량의 약물을 처방 할 때 발생합니다. 이뇨제는 중요한 양이온 (칼륨과 마그네슘)의 손실을 유발할 수 있는데, 이는 심각한 부정맥, 특히 심장 글리코 사이드 요법을 환자에게 쉽게 유발할 수 있습니다 [7, 8]. 두 가지 이뇨제를 함께 사용하면 전해질 고갈의 위험이 현저하게 증가합니다. 전해질의 손실은 말초 신장 세뇨관으로의 나트륨 전달 및 다른 양이온으로의 나트륨 교환과 관련이 있으며, 이는 레닌 - 안지오텐신 - 알도스테론 시스템의 활성화에 의해 강화된다. 칼륨 결핍은 칼륨을 단기간 투여하고 심한 경우 마그네슘을 추가 투여함으로써 교정 할 수 있습니다. ACE 억제제 또는 칼륨 보존제와의 병용과 함께 사용하면 루프 이뇨제를 복용하는 대부분의 환자에서 전해질 고갈을 예방할 수 있습니다. 이러한 약물을 처방 할 경우 칼륨의 장기간 경구 투여가 필요하지 않으며 해로울 수도 있습니다.

이뇨제를 과도하게 사용하면 혈압을 낮추고 신장 기능을 손상 시키며 운동 내성을 저하시킬 수 있습니다. 또한 저혈압과 고혈병은 CHF의 진행 결과로 나타날 수 있는데, 이는 이뇨제의 복용량을 줄이려는 노력으로 향상시킬 수 있습니다. 체액 저류의 징후가없는 경우, 저혈압과 고지혈증은 BCC의 감소와 관련이 있으며 이뇨제 복용량을 줄인 후에 해결 될 수 있습니다. 체액 저류 증상이 나타나면 저혈압과 고열 혈증이 점진적 CHF와 효과적인 말초 관류 감소를 분명히 반영합니다. 이러한 환자는 유지 용량의 이뇨제를 복용하고 표적 기관 재관류를 개선하여 치료해야합니다.

CHF에 대한 이뇨제의 긍정적 효과에 대한 기준은 환자의 임상 상태 개선 (부종 감소, 체중 감소, 호흡 곤란 증가, 운동 내성 증가 등), 휴식시 및 신체 운동 중 심실 충만 압박의 지속적 감소, 급사의 빈도 감소, 급성 혈관 사고의 발달, 평균 수명의 증가.

따라서, 유용한 연구 자료와 이뇨제 사용에 대한 실무 경험에 근거한 제시된 분석은 만성 심부전에서 이뇨제 사용의 주요 임상 양상을 반영한다. 자료의 저자는이 기사에 제공된 참고 문헌, 이론 및 실제 정보가 의사가 CHF 환자에게 이뇨제 투여를 최적화하는 데 도움이되기를 바랍니다.

1. Bobrov LL, Gaivoronskaya V.V., Shcherbak Yu.A., Kulikov A.N., Circumcised A.G., Filippov A.E. 세인트 페테르스 부르그 - 2000 - 365 p., 내과 적 질환의 임상 약리학 및 약물 요법 (방법론 지침).

2. 쿠샤 코브 스키, 미시시피 만성 울혈 성 심부전증. 특발성 심근 병증. SPb. : Foliant, 1998.- 320 p.

3. Mareev V.Yu. 심장 마비의 치료에 이뇨제 / / 심장 마비. - 2001. - Vol.2, №1. - C.11-20.

4. Mareev V.Yu. 심부전 환자의 합리적인 치료를위한 권고 사항 / Сonsilium medicum. - 1999 년. - 1 권, 3 호. - p.109-147.

5. 회령 한 A.G., Vologdina I.V. 만성 심부전. - S-PB : "Vita Nova". - 2002. - 320 p.

6. 만성 심부전 진단 및 치료에 대한 권장 사항 / / 심장 마비. - 2001 년 - 제 2 권, 제 6 호 - C.251-276.

7. ACC / AHA / 만성 심장 마비 지침